Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.2: 30-40 ISSN-2215 2741
Walter Benzoni Ríos1
Mariana González Sosto2
José Manuel Monge Ortiz3
1 Médico Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Costa Rica, wbenzonir@gmail.com
2 Licenciada en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas, marigonzalez91@gmail.com
3 Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica, mongeortiz@gmail.com
El periodo perinatal se caracteriza por una especial susceptibilidad para los trastornos del estado de ánimo, para lo cual se han postulado una serie de hipótesis causales. Dentro de estas está la función psicotrópica de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), junto a la hipótesis inflamatoria de la depresión para lo cual el efecto de los ácidos grasos ayudaría ejerciendo un efecto antiinflamatorio. La siguiente revisión se desarrolla para dilucidar la relación que existe entre los ácidos grasos poliinsaturados sobre el desarrollo de la depresión post parto. Se realizó la investigación utilizando seis estudios empíricos, dentro de los cuales tres eran de carácter experimental en roedores que aportaron datos a nivel molecular sobre el efecto del consumo de PUFA sobre distintos aspectos funcionales de la corteza frontal, el hipocampo y el estriado. También se utilizaron dos estudios cohorte, dentro de los que se observó una relación entre el consumo de pescados en la dieta y la presencia de síntomas afectivos. Por último, se incluyó un ensayo a doble ciego, randomizado, dentro de un estudio cohorte que utilizó la suplementación de PUFA a través de cápsulas, pero fue el único estudio que encontró una relación muy pobre entre los estos y la depresión, al tiempo que aportó un dato que podría ser de interés para futuras investigaciones, ya que encontró mayor disminución de los síntomas por ácidos grasos solo en las pacientes con episodios depresivos previos. En conclusión, existe una relación entre los PUFA y la fisiopatología de la depresión post parto, pero se requiere profundizar para puntualizar las partes del proceso fisiopatológico que se ven directamente afectadas por los PUFA.
The perinatal period is characterized by a special susceptibility to mood disorders, for which a series of causal hypotheses have been postulated. Among these is the psychotropic function of polyunsaturated fatty acids (PUFA), together with the inflammatory hypothesis of depression for which the effect of fatty acids would help exert an anti-inflammatory effect. The following review is developed to elucidate the relationship that exists between polyunsaturated fatty acids on the development of postpartum depression. The research was conducted using six empirical studies, three of which were experimental in rodents that provided data at the molecular level on the effect of PUFA consumption on different functional aspects of the frontal cortex, the hippocampus and the striatum. Two cohort studies were also used, within which a relationship between the consumption of fish in the diet and the presence of affective symptoms was observed. Finally, a double-blind, randomized trial was included in a cohort study that used PUFA supplementation through capsules, but it was the only study that found a very poor relationship between these and depression, while provided a data that could be of interest for future research, since it found greater decrease in symptoms by fatty acids only in patients with previous depressive episodes. In conclusion, there is a relationship between PUFA and the pathophysiology of postpartum depression, but it is necessary to deepen to point out the parts of the pathophysiological process that are directly affected by the PUFA.
Se utilizaron seis estudios recientes, desde el 2016 hasta el 2018. Los estudios fueron todos empíricos de revistas científicas. Tres de ellos fueron estudios experimentales realizados en roedores. Dos estudios eran de tipo cohorte, tanto prospectivo como retrospectivo. Por último, también se incluyó un ensayo a doble ciego randomizado, dentro de un estudio cohorte.
Procedimiento Estrategia de Búsqueda
La búsqueda de artículos se realizó el 19 de diciembre del 2018, por lo que los artículos más recientes utilizados, fueron los publicados hasta esta fecha. Al realizar la búsqueda no se incluyeron criterios de exclusión dentro de las bases de datos, sino que se buscó inicialmente por todos los resultados disponibles.
Los artículos que se incluyeron en la revisión, se obtuvieron utilizando los buscadores Scopus, PsycINFO y PubMed. Las combinaciones que se utilizaron en la base de datos PubMed fueron: primero “n-3 PUFA” AND “postpartum depression” donde se obtuvieron 11 artículos. Luego se realizó la búsqueda bajo las palabras clave “omega-3” AND “postpartum depression” que dio como resultado 67 artículos.
En el buscador PsycINFO se utilizó la combinación de n-3 PUFA y postpartum depression que dio resultado de 4 artículos. Luego en esta misma base de datos se utilizó la combinación n-3 fatty acids y postpartum depression que resultó en 8 artículos.
Por último, la base de datos de Scopus se utilizó inicialmente utilizando la combinación de n-3 PUFA y postpartum depression que proporcionó 10 artículos. En esta misma base de datos se utilizó la combinación de DHA y postpartum depression.
El total de artículos de las diferentes búsquedas fue de 136 artículos. Estos se guardaron en la plataforma ZOTERO y se buscó si existían elementos duplicados, a lo que se encontraron 22 artículos duplicados; dos artículos distintos que estaban repetidos en tres búsquedas distintas, y tres artículos diferentes que salieron en cuatro de las búsquedas. Al eliminar estas repeticiones, se procedió a leer los resúmenes de los 112 artículos restantes para realizar la selección según los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
a) Fecha de publicación dentro de los últimos dos años, pues al ser un tema que arroja mucha variabilidad de resultados se utilizaron únicamente los datos más actuales posible.
b) Redacción del artículo en castellano o inglés.
c) Estudios empíricos.
d) Enfoque del estudio exclusivamente en ácidos grasos poliinsaturados.
e) Estudio realizado en poblaciones gestantes, ya fueran animales o humanos.
f) Estudios sobre ácidos grasos como modelo explicativo del origen de la depresión postparto.
Criterios de Exclusión
a) Publicaciones con antigüedad mayor a los dos años.
b) Redacción en idioma diferente al castellano o inglés.
c) Revisiones sistemáticas, metaanálisis, puesto que interesaba investigar a mayor profundidad los estudios y sus explicaciones para dilucidar la causa de la importante variabilidad de resultados vista en la investigación del tema.
d) Estudios que abarcaban otros micro o macronutrientes de la dieta aparte de los PUFA.
e) Estudios que abarcaban otros micro o macronutrientes en conjunto con los PUFA sin enfocarse primordialmente en los PUFA.
f) Estudios de enfoque terapéutico en lugar de fisiopatológicos.
Análisis de la información
En las Tablas 1 y 2 se puede observar el desglose inicial de información comparativa entre los distintos artículos utilizados. Los aspectos de mayor interés que se extrajeron de cada estudio fueron, sus hipótesis, el tipo de muestra utilizada y las características de esta; el método utilizado; el sistema utilizado para evaluar la sintomatología de depresión; otras medidas realizadas que pudieran aportar información al estudio; la evaluación de ácidos grasos que utilizaron para relacionarlo con los síntomas depresivos, así como sus resultados a partir de esto y las conclusiones a las que llegaron.
Las hipótesis de los estudios utilizados coinciden en que existe una relación entre los n-3 PUFA y la DPP. Hamazaki y otros al igual que Vaz, y colaboradores, mencionan que los resultados que han obtenido investigaciones previas sobre la relación de los PUFA con la DPP son conflictivos y que ofrecen datos mixtos inclusive en el estudio de la depresión fuera del contexto del embarazo y su relación con los ácidos grasos (6-7).
Mencionan que la asociación de n-3 PUFA con la depresión en la población general es controversial, pero que la depleción de ácidos grasos durante el embarazo hace que en esta población sea más factible que esta deficiencia sea el origen de la depresión (6).
Dentro de los artículos revisados, tres de ellos fueron estudios experimentales en roedores. Estos estudios tienen la singularidad de que se puede investigar a niveles moleculares, y ofrecer con más detalle los cambios fisiológicos relacionados con la depresión.
Estos tres estudios realizados en roedores efectivamente encontraron distinciones a nivel molecular, relacionados con la dieta variable en ácidos grasos. Harauma y otros autores (8), se enfocaron en el efecto de los omega-3 sobre las monoaminas cerebrales en el periodo perinatal.
Su hipótesis radicaba en que el déficit de omega-3 lo que genera es una baja tolerancia al estrés (8), que ocasiona una función alterada en la membrana celular a nivel del cerebro y sistema nervioso, que le atribuye la vulnerabilidad a sufrir de DPP a estas mujeres.
Al medir los niveles de DHA en la corteza cerebral, el hipocampo y estriado, lograron demostrar que estaban reducidos en aproximadamente un 40- 50% independientemente del estado de gestación en aquellos ratones que tenían una dieta deficiente en n-3.
También encontraron una correlación positiva entre los niveles de DHA y de 5-HT en el hipocampo (r= 0.41, p < 0.01) y negativa entre DHA y DA (r= -0.36, p < 0.01). Concluyen que los niveles de 5-HT y NE secretados en respuesta al estrés y ansiedad dependen de los omega-3 de la dieta.
El estudio de Tang y Dang (9) se orientó a la investigación sobre la línea de la teoría autoinmune de la depresión, específicamente en el papel que tienen las citoquinas inflamatorias dentro de la fisiopatología de la depresión.
Este estudio se orienta por la teoría de que los ácidos grasos poliinsaturados de clase omega-3, especialmente el EPA y el DHA son trascendentales en el balance de la inflamación y los mecanismos neurobiológicos de la depresión. Sin embargo, también mencionan que los PUFA de tipo omega-3 y los de tipo omega-6 tienen efectos opuestos sobre el proceso inflamatorio, en cuanto este último son de carácter proinflamatorios y los primeros son de carácter más antiinflamatorio.
En este sentido, el estudio pretendía aclarar si la producción de citoquinas inflamatorias aumenta en el embarazo resultado de la depleción de omega-3 en la madre, causando los síntomas afectivos y encontraron que en las ratas gestantes había un aumento de citoquinas inflamatorias. Las citoquinas que se mostraron importantemente aumentadas fueron la IL-1a (p < 0.05), IL-6 (p < 0.05), TNF-a (p < 0.05) y IFN- ( p < 0.01).
El nivel del Factor Nuclear Kappa Beta (NF- kB) mostró afectación por la dieta (F (1,24) = 13.429, p= 0.002) y el estado gestante (F (1,24) = 25. 324, p= 0.000) en la corteza frontal y en el hipocampo (F (1, 24) = 14.899, p = 0.001). En ambas regiones cerebrales, la suplementación con aceite de pescado eliminó el efecto del estado gestante en la expresión aumentada de NF-kB.
Otro enfoque de estudio realizado en roedores fue sobre el eje hipotálamo-hipófisis-glándula adrenal, y el rol respecto a la DPP que se ve afectado por los niveles de DHA. Este estudio liderado por Tang y Liu (10) los cuales encontraron una correlación positiva entre el nivel de receptores glucocorticoides en la corteza prefrontal con los niveles de DHA ( r2 = 0.3379, p < 0.01) y correlación importante con el nivel de glucocorticoides en el hipocampo ( r2 = 0.6644, p < 0.01) por lo que concluyen que el aumento de la actividad del eje hipotalámico, causada por una disminución de receptores glucocorticoides especialmente en el hipocampo y corteza prefrontal están relacionados con los cambios de comportamiento relativos a la DPP.
Los estudios de Hamazaki y de Kobayashi fueron ambos de tipo cohorte, utilizando muestras de mujeres que eran parte de estudios de tipo cohorte más grandes llevados a cabo en Japón (6,11). En el primero, se realizó el estudio de forma retrospectiva, y realizó un aporte sobre la relación temporal de la DPP y el consumo de PUFA. A través de una prueba de tendencia se evidenció que había una relación inversa significativa (p = 0.01) entre el distrés psicológico y el consumo de n-3 durante la mitad y final del embarazo.
Sin embargo, durante el primer trimestre los odds ratio (O.R) fueron bajos, y significativamente para los segundos y terceros quintiles de consumo de n-3 (0.83; 95% CI 0.73-0.94 y 0.79; 95% CI 0.70-0.91 respectivamente).
En oposición a estos resultados, el segundo estudio por Kobayashi et al. menciona que no existen diferencias significativas en las asociaciones entre el riesgo de DPP y el quintil de ingesta de omega 3 y 6 tanto al primer como sexto mes postparto (11).
Las pruebas de tendencia para PUFA al primer mes post parto fueron de p= 0.505 y p=0.740 respectivamente en el análisis multi variable; y a los seis meses post parto de p= 0.544 para n-3 y 0.242 para n-6.
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Por último, un ensayo a doble ciego, randomizado y controlado con placebo realizado por Vaz y colaboradores, administró capsulas suplementarias de aceite de pescado contra capsulas de placebo que contenían aceite de soya (7).
La prevalencia de síntomas depresivos no mostró variación entre los grupos durante la duración del estudio, en ninguno de los puntos cronológicos de medida ni al realizar distintos análisis, de tipo ITT (intention to treat) y per protocol ni cuando se consideraron solo los resultados de aquellas personas con antecedentes de depresión. Sin embargo, cuando las mujeres con antecedentes de depresión se compararon al grupo control mostraron una reducción en los puntajes de EPDS utilizados para cuantificar los síntomas depresivos (7) (ß = −2.665, 95% CI: -4.774 – -0.556).
Los constantes resultados controversiales y mixtos sobre la relación de los ácidos grasos polisaturados de cadena larga (LC-PUFA) con la depresión post p arto (DPP) se ilustran en la variedad de formas de estudiar este tema que se ha evidenciado en los estudios presentados anteriormente.
También en las múltiples variables que interfieren en que se realice un estudio completamente controlado. Así como hay factores externos que pueden influyen en la variabilidad de resultados, como relacionados a los diseños de los estudios empíricos, está también el hecho de que la complejidad de la fisiopatología de la depresión recorre diferentes rutas, que se interrelacionan entre sí, y quizás el problema radica en intentar puntualizar la causa como una relación de causalidad absoluta en lugar de visualizar el lugar que pueda tener los PUFA en una línea particular del proceso.
En general, pareciera que la relación de los PUFA con la DPP existe, pero como se ha ilustrado en los distintos estudios, hay factores que se deben tomar en cuenta para definirla.
Por ejemplo, uno de los estudios se refiere al balance entre los ácidos grasos omega 3 y los omega 6, lo cual evidencia la posibilidad de múltiples interacciones de un mismo compuesto que pueda generar reacciones hacia distintos resultados (7), por lo que el enfoque de estos estudios debe tomar en cuenta que el metabolismo y la homeostasis del ser humano consiste de muchos procesos que a su vez se desglosan en múltiples factores.
Esto puede ilustrarse a través varios estudios que muestran cambios a nivel cerebral, desde la composición grasa del cerebro, monoaminas, citoquinas, marcadores de estrés oxidativo y receptores de corticoides, en relación con comportamientos depresivos (8-9-10), de manera que sustenta el rol de los ácidos grasos como participante en el proceso fisiopatológico de la depresión, que no está completamente esclarecido.
Los resultados de estos estudios sugieren una relación positiva entre los niveles de ácidos grasos y el desarrollo de una DPP. No solamente porque la mayoría de los resultados coincidan en una relación, a pesar de que no sea de la misma fuerza en todos los casos, pero también al tomar en cuenta la variabilidad de los diseños de estudios utilizados.
La variación de métodos de investigación, y los enfoques, los cuales, dentro del mismo concepto, priorizaban algún factor en particular, le da fuerza a la idea de que exista esta relación, ya que analizada desde distintas perspectivas concluye de igual manera que los ácidos grasos tienen un rol importante dentro del amplio proceso fisiopatológico que implica la DPP.
Al ser la depresión un trastorno del estado de ánimo, las medidas se ven inevitablemente impactadas por la subjetividad de las escalas utilizadas, sin embargo, la riqueza de información que ofrecen los estudios experimentales en roedores, potencia aquellos datos encontrados por las escalas de depresión utilizada en los estudios de cohorte, de manera que el análisis de los distintos estudios agregados ofrece una visión más global y explicativa.
1.Mendoza BC Saldivia S. Actualización en depresión postparto: el desafío permanente de optimizar su detección y abordaje. Revista médica de Chile 2015; 143(7): 887-894.
2.American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5Washington, D.C, 5a edición, 2013.
3.Su, K P Matsuoka Y Pae C U. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Prevention of Mood and Anxiety Disorders. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience 2015; 13(2): 129-137.
4.Gałecki P Talarowska M. (2018). Inflammatory theory of depression. Psychiatria Polska, 2018; 52(3): 437-447.
5.Hornstra G. (2000). Essential fatty acids in mothers and their neonates. The American Journal of Clinical Nutrition, 2000; 71(5): 1262S-9S.
6.Hamazaki K Takamori A Tsuchida A Kigawa M Tanaka T Ito M. Japan Environment and Children’s Study (JECS) Group. (2018). Dietary intake of fish and n-3 polyunsaturated fatty acids and risks of perinatal depression: The Japan Environment and Children’s Study (JECS). Journal of Psychiatric Research, 2018; 98: 9-16.
7.Vaz J D, Farias D R Adegboye A Nardi, A E Kac G. Omega-3 supplementation from pregnancy to postpartum to prevent depressive symptoms: a randomized placebo-controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth, 2017; 17(1): 180.
8.Harauma A Sagisaka T Horii T Watanabe Y Moriguchi T. The influence of n-3 fatty acids on maternal behavior and brain monoamines in the perinatal period. Prostaglandins Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 2016; 107: 1-7.
9.Tang, M., Dang, R., Liu, S., Zhang, M., Zheng, Y., Yang, R., & Yin, T. Ω-3 fatty acids-supplementary in gestation alleviates neuroinflammation and modulates neurochemistry in rats. Lipids in Health and Disease, 2017; 17(1): 247.
10.Tang M Liu Y Wang L Li H Cai H Zhang, M Wu Y. An Ω-3 fatty acid-deficient diet during gestation induces depressive-like behavior in rats: the role of the hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) system. Food & Function, 2018; 9(6): 3481-3488.
11.Kobayashi M Ogawa K Morisaki N Tani, Y Horikawa R Fujiwara T. Dietary n-3 polyunsaturated fatty acids in late pregnancy and postpartum depressive symptom among Japanese women. Frontiers in Psychiatry, 2017; 8.
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.