Determinando las características bioquímicas de los pacientes portadores de VIH se presentan que en promedio de la primera consulta con la orina de 24 horas la proteinuria fue de 146.1mg con máximo de 972mg y en la segunda consulta de 288.1mg con una máxima de 5910mg. El ClCr  promedio en la orina de 24 horas fue de 125ml/min (Gráfico 4).

Considerando los valores de creatinina sería,  en el 41% de los pacientes no se contó con medición durante el año (Gráfico 3); de los pacientes en los que se determina un valor sérico el promedio fue de 0,96mg/dl (Cuadro 6).

Cuadro 6. Distribución parámetros evaluados en la orina de 24 horas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017.

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Cuadro 7. Distribución parámetros bioquímicos en sangre de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Gráfico 3. Distribución de los niveles de creatinina de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

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Creatinina

Porcentaje

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Gráfico 4. Distribución de los niveles de CKD EPI en la orina de 24horas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

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CKD EPI

Porcentaje

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Gráfico 5. Distribución de los pacientes según niveles de CKD EPI de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

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;

CKD EPI

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Realizando una distribución de estudios de pacientes según los valores de CKD EPI y el AEC los grupos más prevalentes son los estadios 1 y estadios 2 (Gráfico 5).

Comparando los datos de la primera y la segunda consulta los resultados con un cambio estadísticamente significativo fueron en las variables de carga viral, conteo de CD4 y PA tanto diastólica como sistólica (Ver cuadro 8).

A la hora de comparar si existe una relación entre los valores de CV, CD4 con los valores de creatinina, AEC o CKD EPI no se determinó una relación estadísticamente significativa (cuadros 9,10 y 11)

Cuadro 8. Comparación pareada de los promedios de los parámetros evaluados en la 1er y 2da consulta del año 2017, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Cuadro 9. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor del AEC, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Cuadro 10. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor de creatinina, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Cuadro 11. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor del CKD EPI, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Discusión

Dentro de las características epidemiológicas de la población portadora de VIH en el servicio de infectología del H. R. A. C. G., existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino similar a las estadísticas internacionales(9), con una edad de diagnóstico usualmente en las primeras décadas de la vida que se han debido a las relaciones sexuales de alto riesgo en la población joven; dentro de los aspectos virológicos de coinfección se puede determinar a la sífilis como la principal enfermedad asociada, además que la mayoría de los pacientes (el 68%) se encuentra en un estadio virológico para el VIH de bajo riesgo (A1); de los pacientes con estadio alto riesgo (C3) las principales enfermedades asociadas al momento del diagnóstico fueron: toxoplasmosis del SNC, PCP, histoplasmosis y sarcoma de Kaposi.

Los pacientes portadores de VIH presentan un tiempo promedio entre el diagnóstico y el estudio de 5.9 años, considerado adecuado para lograr documentar lesiones renales asociadas a la terapia o al virus; aunque al compararlo con poblaciones como España es un tiempo corto donde presentan en promedio para la aparición de trastornos renales de 15años(9).

El 72% de los pacientes se encontraban con TARV en el momento de la recolección de los datos, siendo la combinación en el 69.2% de los casos Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Efavirenz como esquema de tratamiento, esto podría estar en relación al hecho de la tasa de nefropatía en esta población dado que se limita el uso de los medicamentos más nefrotóxicos como es el tenofovir; se evidencio que los pacientes tenían un adecuado apego al tratamiento con una cantidad de cambio de la terapia de solo el 4 % siendo las dos principales razones del cambio la falla terapéutica virológica y el abandono del medicamento; el tipo de TARV está en relación con la posibilidad de la prevalencia de la nefropatía en esta población donde es el tenofovir la principal asociación con las complicaciones renales y aunque hay descripciones de lesiones por otra terapia las mismas son complicaciones poco frecuentes que probablemente distan de ser las causas en esta población. (10,11)

Los pacientes presentan cifras de apego al tratamiento que están acorde con el adecuado control virológico; esto se demuestra con un conteo de CD4 promedio de 633 linfocitos por cm3, y una CV promedio de 124 715 copias/cc lo que sugiere poco efecto de estos en el proceso fisiopatológico de la nefropatía; este factor podría influir en el hecho de que no exista una relación entre la proteinuria y la carga viral, factores importantes en el HIVAN(12,13).

Sobre los datos de nefropatía en el paciente portador de VIH es importante determinar que 42% de los pacientes que entraron al estudio no contaban con valores séricos de creatinina durante todo el año de seguimiento, esto genera un enorme sesgo en la interpretación de los datos; siendo que debe al menos tener una toma de valor sérico de creatinina al año dictaminado según las diferentes asociaciones internacionales como son: la asociación americana de infectología y el asociación clínica Europa de control de SIDA; esto en relación al control de los pacientes portadores de VIH y en el control y prevención de la nefropatía en estos que son considerados de alto riesgo de progresión desde el punto de vista renal. Consideran también pertinente la realización de electrolitos, exámenes generales de orina, orina de 24 horas y/o relaciones albumino creatinina; puntos con escaso control en esta población(14,15, 16, 17,18).

Usando los valores del aclaramiento endógeno de creatinina determinados en la orina de 24 horas con un valor promedio de 125cc/min y los comparamos con los valores del cálculo de AEC por la fórmula de CKD EPI con promedio de 159cc/min encontrando una diferencia significativa en los promedios de ambos, esta se puede deber a que el 85% de las muestras obtenidas por orina de 24 horas presentaban datos que sugerían una mala recolección de la misma; son muchos los factores usualmente asociados a la mala recolección de la muestra dentro de los que están usualmente: falta de información en la técnica, dificultad para el transporte de la muestra y olvido de la misma.

Solo el 6% de la población presentaba valores de creatinina superiores a 1,2mg/dl; pero determinando los valores de CKD EPI para estratificar los pacientes con nefropatía vemos que el 12% de los pacientes presentaron una nefropatía crónica de estadio 2 o más; la diferencia en el porcentaje con los valores de creatinina se debe principalmente a que los pacientes con VIH presentar diferente grado de desnutrición y esto puede generar valores inferiores en ausencia de masa muscular suficiente. Para comparar los valores con los estándares internacionales donde determinan la ERC como un AEC menor a 60cc/min por CKD EPI podemos indicar que en el estudio esto se presentaba en el 4% de la población donde presentaríamos una similitud con los datos reportados para Suramérica con 3.4%, menores que la población norteamericana para 7.4% y mayores si nos comparamos con la población europea con un reporte de 2.5%(18).

Estudiando los pacientes según los valores de CKD EPI obtenemos que el 16% de los pacientes se encuentras en estadio 2, 1% en estadio 3ª, 2% en estadio 3B y 1% en estadio 4.  Si extrapolamos estos datos a la población general daríamos que deben existir aproximadamente 341 pacientes con estadios renal KDIGO 2 y 85 pacientes en estadio KDIGO 3 o más que podrían beneficiar de un control en la especialidad de nefrología.

El conocimiento del estadio renal adecuado de los pacientes también debe estar en relación con la dosificación del tratamiento, utilizar los parámetros de AEC obtenidos en la orina de 24 horas, sin el cálculo AEC usando la formulad de CKD EPI podría generar confusiones sobre el estadiaje del paciente e incurrir en errores a la hora de la terapéutica.

Estableciendo la probabilidad de nefropatía en relación con los diferentes parámetros (creatinina, AEC, CKD EPI) con los parámetros de CV, conteo de CD4 no existe relación o probabilidad de determinar una nefropatía crónica en relación con estos factores, dado que los datos no son estadísticamente significativos.

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Con respecto a la proteinuria, diez pacientes (2.5% de la población) presentaron proteinuria mayor a 500mg/dl en la orina de 24horas, existen grados variables de proteinuria con una media de 146.1mg/dl en los que presentaron la medición en la primera consulta con una máxima de 972mg/dl, para los que presentaron medición en la segunda cita presentaron una media de 288mg/dl con una máxima de 5910mg/dl; a la hora de relacionar los valores de proteinuria con respecto al tratamiento, al conteo de CD4,  a la carga viral o al tiempo de padecer el VIH, no se encontró que exista ninguna relación entre estos parámetros, lo que podría indicar que la proteinuria en rango subnefrótico o rango nefrótico responderían a otras entidades diferentes del HIVAN y que deberían tener controles o estudios complementarios para su diagnóstico respectivo; al comparar con la estadística internacional sobre el HIVAN, se puede observar que es una entidad infrecuente, y que las lesiones renales estarían más en relación con HIVICK como es el caso actual, aunque deben descartarse otras glomerulopatías principalmente por medio de la utilidad de una biopsia renal (12,13).

Conclusiones

1. 1.La prevalencia de la población de nefropatía crónica fue del 20% considerando los valores determinados por CKD EPI con estadios según KDIGO de 2 o más.  

1. 2.El 2.5% de la población presento proteinuria significativa (mayor a 500mg/dl en orina de 24horas) en diferentes rangos (desde proteinuria en rango subnefrótico hasta nefrótico), sin encontrarse relación con la TARV, el tiempo de la enfermedad, el conteo de CD4 o la CV. 

1. 3.En la población portadora de VIH se presentó: un predominio del sexo masculino, con una media al momento del diagnóstico de la enfermedad de 33años; los principales estadios virológicos fueron A1, A2 y C3; el 24% de la población presento coinfección con sífilis en el momento del diagnóstico; de las enfermedades definitorias las más frecuentes fueron toxoplasmosis del SNC, PCP, histoplasmosis y sarcoma de Kaposi; la media de tiempo del diagnóstico al momento del estudio fue de 5.9ª; el 76% de la población presentaba TARV con adecuado apego generando un buen control de la enfermedad en relación a su conteo de CD4 y su CV. 

1. 4.Considerando los datos de la sociedad clínica europea sobre el SIDA, así como los de la sociedad americana de infectología para el control de los pacientes con VIH, podemos determinar que el control desde el punto de vista renal para el diagnóstico y prevención de la enfermedad renal en el servicio de infectología del H. R. A. C. G. es deficiente por cuanto: el 42% de la población carecía de una determinación de creatinina durante el año del estudio; solo 14 pacientes (5%) presentaban un EGO; solo 6 pacientes (2%) tuvieron una medición de la relación albúmina / creatinina; solo 48 pacientes (19%) presentaron una medición de electrolitos. 

1. 5.Con respecto a las enfermedades renales: 

   1. a.No se documentan lesiones renales agudas, que puede estar en relación con el hecho que el estudio se realizó en población de consulta externa, donde es poco común la presentación de esta. 

1. 1. b.Se presentaron pacientes con enfermedad renal crónica principalmente en estadios 2 y 3A de KDIGO. 

1. 1. c.De los pacientes con proteinuria no se logró determinar un nexo con HIVAN, por lo que la mayoría podría estar en relación con HIVICK u otra forma de glomerulopatía que debe considerarse para el estudio la realización de una biopsia renal. 

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