Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es definido por el grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) como una anormalidad estructural o funcional del riñón, que se encuentra presente en el individuo por un periodo mayor a 3 meses; con una prevalencia importante pero variable a nivel mundial; se estima que entre 13% de la población la padecerá en algún grado, aunque está subestimado debido a la falta de registro en la información de la misma(1,2,3, 4).

La ERC se caracteriza por alteraciones nutricionales e inflamación sistémica que se acompaña de un aumento del catabolismo, lo que incrementa la morbimortalidad. Las alteraciones del estado nutricional se han descrito en la literatura con numerosos y confusos términos como malnutrición, sarcopenia, caquexia o síndrome de malnutrición inflamación aterosclerosis(5).

La desnutrición proteico-energética (DPE) forma parte un complejo síndrome que afecta de manera frecuente a la población con enfermedad renal; puede afectar tanto los pacientes con una lesión renal aguda (LRA) como ERC, y ocasiona un deterioro de su calidad de vida y acorta la supervivencia a corto plazo(5,6,7).

Definición  

Su concepto fue propuesto por la Sociedad Internacional de Metabolismo y enfermedad Renal (ISRNM por sus siglas en Inglés (International Society of Renal Nutrition and Metabolism)) como Protein–energy wasting (PEW) que en ausencia de una traducción concisa será considerada en este documento como DPE, ya que ha sido la traducción más frecuentemente utilizada por sociedades internacionales de habla castellana como lo es SENEFRO (Sociedad Española de Nefrología) (5,6,7).

La DPE se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo(7).

Prevalencia

El estudio EQUAL (European Quality Study on treatment in advanced chronic kidney disease), un estudio internacional, que valoro paciente en estadio renal 3 y 4 en estado predialítico, contó con una participación de 1440 pacientes en 121 clínicas nefrológicas en Europa; este logro documentar una prevalencia de DPE del 26%el cual aumentaba según el rango etario llegando a alcanzar el 30% en pacientes de más de 80ª,  caracterizado por una perdida de la masa muscular principalmente en la población femenina(8).

En el estudio KNOW-CKD  (KoreaN cohort study for Out­come in patients with Chronic Kidney Disease) enroló 1885 pacientes con ERC en estadios de 1 a 5 en Korea en estado predialítico, donde su prevalencia de DPE fue de un 9%, el cual fue asociada a una baja actividad física, inflamación y acidosis(9).

En el estudio CANUSA, que contó con la participación de 680 paciente en diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA) en los países de Canadá y Estados Unidos, se determinó una presencia de malnutrición del 40% (8% severa y 32% entre leve moderada) en los pacientes en diálisis(10).

Namuyimbwa et al. (2018) indica en un estudio de Uganda que la prevalencia de la DPE en pacientes con ERC, en estados tanto predialíticos como dialíticos, es importante y su tamizaje y control reduce la morbimortalidad(11).

Cuppari et al. (2014) realizo un estudio en Brasil con 922 pacientes en predialisis donde se en control un DPE 11% principalmente debida a perdida muscular12.

Por lo tanto la DPE es muy prevalente en la población con ERC, tanto en estado predialítico como dialítico, pero varia ampliamente en las poblaciones a nivel mundial rondando entre el 10-40% de los pacientes, su prevalencia aumenta con la edad y en pacientes que se encuentran en terapia de sustitución renal (TSR)(5,6,7,13).

Fisiopatología

La anorexia y el aumento del catabolismo proteico dan lugar a un desequilibrio energético, con un resultado final de un desequilibrio entre el aporte y el gasto energético(5,6,7,14).

Dentro de los aspectos asociados a los mecanismos fisiopatológicos de la DPE se encuentren: la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación, la dieta restrictiva, la pérdida de aminoácidos nutrientes, las técnicas de diálisis, la pérdida de sangre, la sobrecarga de volumen y otros factores psicosociales alteran el balance energético(5,6,7,14).

En la Tabla 1 se resumen las causas de la DPE en los pacientes con ERC según el consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal.

La anorexia

Las guías KDIGO recomiendan un consumo de energía diario 35 Kcal/kg para pacientes con diálisis peritoneal (DP) y Hemodiálisis(HD) menores a 60ª y de 30-35kcal/kg para pacientes de más de 60ª y un consumo proteínas de 1.2-1.3g/kg; pero la mayoría de los pacientes no consiguen el consumo adecuado(5,6,7,14).

Estos pacientes presentan además dietas restrictivas para el control del fosforo, sodio y potasio, que conllevan a un pobre consumo alimenticio. El consumo inadecuado de proteínas es asociado con un aumento de todas las causas de mortalidad(5,6,7,14).

La anorexia se ha documentado en un 35-50% en los pacientes con ERC en estadio terminal; pero de igual manera pacientes con estadios tempranos pueden presentar dietas restrictivas proteicas para evitar la progresión de la enfermedad(5,6,7,14).

Parte de la razón de la anorexia en el paciente ERC se debe también a una desregulación hormonal que genera una inhibición del apetito; estos podrían ser mediadores gástricos (Ghrelina, péptido YY y la colecistocinina) o por citoquinas (factor de necrosis tumoral o interleucina 6); de igual manera podría existir intervención de las toxinas urémicas(5,6,7,14).

La disminución neta de alimentos genera una inhibición de los factores anabolizantes y un aumento de los factores catabólicos favoreciendo una movilización de ácidos grasos y aminoácidos, que derivan de la degradación proteica visceral y musculoesquelética. Este proceso se puede ver acelerado en el contexto de acidosis, hipoalbuminemia o inflamación(5,6,7,14).

El término sarcopenia  define una situación de pérdida de masa y fuerza muscular importante y de etiología multifactorial, donde puede intervenir un déficit de ingesta, alteraciones hormonales, daño neuropático, alteraciones metabólicas y presencia de toxinas urémicas. Representa un tipo de atrofia muscular crónica y en la ERC se asocia con DPE, limitando la autonomía del paciente y la calidad de vida. Produce compromiso de órganos vitales con deterioro respiratorio, músculo esquelético y del músculo cardíaco, en los estudios donde se presentan se ve también asociación con la mortalidad del paciente(5,6,7,14).

Hipermetabolismo

El estado hipercatabólico es promovido por numerosos factores como lo son la inflamación, el desbalance entre el consumo energético y proteínico durante la diálisis, las complicaciones diabéticas, los procesos infecciosos concurrentes, la acidosis, y los factores hormonales como las resistencias hormonales  como lo son la resistencias de la insulina, de la horma del crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, la hiperglucagonemia y el hiperparatiroidismo(5,6,7,14). .

Incremento del gasto energético

La inflamación  se ha documentado hasta en un 10-20% de los pacientes en diálisis, genera un incremento del gasto energético y de la misma manera presenta una relación importante con la enfermedad ateroesclerótica, esta relación es un círculo vicioso que desencadena con un aumento de la morbi mortalidad del paciente(5,6,7,14).

Muchos  mecanismos han relacionado la inflamación con la DPE (5,6,7,14):

• Las citoquinas proinflamatorias causan un aumento en la hidrolisis proteica y activación de la vía proteolítica que conlleva a una disminución de la proteína muscular. 

• La inflamación induce la anorexia debido a que eleva los nivele plasmáticos de los factores de necrosis tumoral, estos inhiben el eje de la leptina y suprime el apetito. 

• La insulina es una hormona anabólica con efectos anti catabólicos en el musculo esqueléticos, la inflamación disminuye la sensibilidad a la acción de la insulina, causando la perdida de la masa muscular. 

Adipoquinas

Mucho se relaciona con la idea que el sobrepeso en los pacientes en diálisis le confieren un factor protector, pero no es necesariamente cierto. Existen pacientes con perdida de masa muscular asociado con exceso de grasa visceral, este termino se ha denominado obesidad sarcopénica(5,6,7,14,17) .

La obesidad abdominal incrementa la expresión de adipoquinas y citoquinas proinflamatorias, las cuales se han asociado con un aumento del estrés oxidativo y del riesgo cardiovascular(5,6,7,14,17) .

Desordenes hormonales

Resistencia a la Insulina y al Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (IGF-1)

Es una causa directa de la perdida de la función moduladora endocrina del riñón que genera una anormalidad en la excreción, síntesis y acción de la insulina. La insulina y el IGF-1 con su acción anabólica actúan previniendo la perdida muscular(5,6,7,14,17).

 Durante la uremia se genera además un efecto directo de resistencia insulínica, al igual que la relación con la inflamación, la acidosis, los glucocorticoides, la angiotensina tipo II presentan mecanismos comunes para la perdida muscular; por lo que su presencia conjunta acelera el proceso(5,6,7,14).

Deficiencia de Testosterona y de la Hormona Tiroidea (TSH)

Al retención de la prolactina en la ERC genera alteración en las hormonas sexuales de los hombres y mujeres nefrópatas. En los hombres se genera una deficiencia de testosterona (hipogonadismo); esta es una hormona anabólica que favorece la hipertrofia del musculo esquelético ya que favorecen la estimulación de la síntesis proteica muscular, la inducción de la diferenciación mioblástica y aumenta la eficiencia de los aminoácidos por este. La deficiencia de testosterona se ha asociado con un aumento de la perdida muscular y la mortalidad(5,6,7,14).

En la ERC se da una disminución de los niveles de TSH que conlleva a una disminución del metabolismo contribuyendo al síndrome de desgaste. La alteración de esta se ha asociado con un aumento de la inflamación, de la disfunción endotelial y de la mortalidad; la disfunción de la TSH guarda relación con el proceso de acidosis(5,6,7,14).

Acidosis Metabólico y Glucocorticoides

Los posibles mecanismos de la inducción de la acidosis destacan la degradación proteica, descenso del musculo esquelético, de la síntesis de albumina y de la expresión hormonal. Existen múltiples estudios que relacionan la acidosis metabólica con el estado nutricional en el paciente con ERC(5,6,7,14).

La acidosis favorece la secreción adrenal de glucocorticoides, estos inducen resistencia a la acción de la insulina y del IGF-1; además, la acidosis favorece la concentración de albumina que estimula la perdida nitrogenada y la perdida muscular acelerada por medio de la disminución de los niveles de aminoácidos esenciales(5,6,7,14).

Comorbilidades y Estilos de Vida

Existen algunas comorbilidades frecuentes en los pacientes con ERC y que favorecen la DPE como son(5,14,17):

• La diabetes y el síndrome metabólico se asocia con gastroparesia, oxidación, inflamación y la resistencia insulínica.  

• La Insuficiencia cardiaca favorece la inflamación, la liberación de glucocorticoides, la sobre estimulación de la actividad simpática y disminución de la actividad física  

• La enfermedad arterial periférica se relaciona con una reducción de la actividad física, presencia de ulceras e inflamación. 

• El hiperparatiroidismo y el trastorno mineral óseo genera un aumento de las perdidas energéticas, intolerancia de glucosa, perdida muscular. 

• La sobrecarga de volumen favorece la liberación de citoquinas, edema intestinal, ulceras en las extremidades y disminución de la actividad física. 

• La anemia genera fragilidad, disminuye la actividad física y la falla cardiaca. 

• Los desórdenes reumatológicos y autoinmunes favorecen la inflamación, las infecciones intercurrentes, limitación de la actividad física por afección articular, además presentan uso de glucocorticoides. 

• Los desordenes gastrointestinales favorecen la anorexia, malabsorción intestinal, la acidosis, la inflamación y la infección. 

• Las enfermedades pulmonares crónicas generan una disminución de la actividad física, infecciones intercurrentes, inflamación y además se presenta el uso de glucocorticoides. 

• Las enfermedades hepáticas favorecen la hipoalbuminemia, la sobrecarga de volumen, la inflamación, la anorexia, la infección y la acidosis.  

• Las infecciones generan inflamación, reducen el apetito e incrementa el gasto energético. 

• Las enfermedades neurológicas y psiquiátricas (depresión y demencia) provocan una limitación a la actividad física, anorexia y favorecen la inflamación. 

• Las enfermedades malignas generan caquexia, inflamación, incremento del gasto energético y disminución de la actividad física. 

• La disminución de la actividad física incrementa el riesgo cardiovascular secundario a la obesidad, diabetes, hipertensión, falla cardiaca, la perdida muscular y favorece la inflamación. 

Los Pacientes en diálisis también pueden presentar un aumento de perdidas nutricionales por la diálisis; por ejemplo, los pacientes en DP pierden aproximadamente 9-12g de proteínas totales y de 6-8g de albumina diariamente. Esta perdida puede ser aún mayor en pacientes con procesos infecciosos como lo es la peritonitis. De igual manera, los pacientes presentan perdidas asociadas al paso de sustancias por la membrana peritoneal, entre mayor sea el trasporten por los poros, mayor serán las perdidas proteicas asociadas, al igual que la inflamación y la mortalidad en especial con peridiales con base de glucosa(5,6,7,14,17,18).

La pérdida de la función renal residual se asocia con un aumento de la inflamación, con la anorexia, la perdida muscular y de proteínas por medio de la TSR(5,6,7,14,17,18).

La terapia de Sustitución Renal (TSR)

Implicaciones Clínicas

La tasa de mortalidad de los pacientes con ERC, especialmente la cardiovascular, es más alta que en la población general. Esta alta tasa de mortalidad persiste a pesar de corregir factores cardiovasculares tradicionales los cuales afectan a los pacientes tanto en diálisis como los de prediálisis(6,19).

Este aumento de la mortalidad se debe a las diferentes interacciones que propicia la DPE en el paciente con ERC(6,16,19,20,21,22):

• Las dietas restrictivas que disminuyen la capacidad antioxidante y antiinflamatoria además favorecen el trastorno mineral óseo que es un factor de riesgo cardiovascular por las calcificaciones vasculares y el riesgo infeccioso. 

• La uremia, la acidosis y la inflamación favorece la perdida muscular; incluyendo la afectación muscular vascular y cardiaco, conllevando a alteraciones en la estructura miocárdica. 

• La hipoalbuminemia por desnutrición o por perdida por las TSR son un marcador pronostico en los ERC que padezcan DPE aumentando la morbimortalidad. 

• El trastorno hormonal se asocia con sarcopenia, disfunción endotelial, anemia y aumento de la mortalidad. 

• Las infecciones a los cuales los pacientes con DPE son más susceptibles son un factor de riesgo de mortalidad. En el estudio HEMO ésta fue la primera causa de muerte y en el estudio DOPPS la infección fue la principal causa de muerte en los pacientes en hemodiálisis. 

• En pacientes hospitalizados un estado nutricional deficiente retrasa la recuperación, prolonga la estancia hospitalaria, incrementa la tasa de infecciones y de reingresos, y aumenta la dependencia al alta y la necesidad de institucionalización.  

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de DPE en los pacientes tanto con LRA como para ERC se usa los criterios de la ISRNM, se necesitan cumplir al menos tres de los cuatro criterios  listados documentado por al menos uno de los estudios solicitados en cada criterio(5,6,7).

• Criterios bioquímicos 

  • ooAlbúmina sérica < 3,8 g/dl (determinación por verde bromocresol) 

  • ooPrealbúmina/transtiretina < 30 mg/dl (únicamente para pacientes en diálisis) 

  • ooColesterol sérico < 100 mg/dl 

• Masa corporal 

  • ooÍndice de masa corporal < 23 kg/m2 para mayores de 65ª o < 22 kg/m2 para menores de 65ª  ( excepto en algunas áreas geográficas) 

  • ooPérdida de peso no intencionada de > 5 % del peso en 3 meses o > 10 % en 6 meses 

  • ooGrasa corporal < 10 % de la masa corporal 

• Masa muscular 

  • ooPérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % en 6 meses 

  • ooDisminución del área muscular del brazo > 10 % en relación con el percentil 50 de la población de referencia 

  • ooGeneración/aparición de creatinina 

• Ingesta dietética 

  • ooIngesta proteica medida por la tasa de catabolismo proteico < 0,8 g/kg/día en diálisis por al menos 2 meses o < 0,6 g/kg/día en pacientes con ERC estadios 2-5 

  • ooGasto energético calculado < 25 kcal/kg/día durante al  menos 2 meses 

Estudios Complementarios

Otras herramientas potenciales en la determinación del DPE en el ERC para estadios de 3-5 o LRA destacan

Los sistemas de escalas nutricionales

• SGA (subjective global assessment of nutritional status) es una escala simple y barata, con una alta aplicabilidad en la práctica clínica(18,28). 

• La escala PENS (protein-energy nutritional status) logra determinar una relación de la mortalidad con el valor sérico de la albúmina(23). 

• MIS (malnutrition–inflammation score) se ha utilizado para la determinación del riesgo cardiovascular, con una aplicabilidad por más de 10ª y con estudios en la población latinoamericana (mexicana)(24,25,26,27). 

• DMS (dialysis malnutrition score) presenta una buena relación con la mortalidad del paciente en diálisis(28,29). 

La BIA (análisis de Bioimpedancia) es muy útil para la determinación del estado nutricional del paciente, incluso comparativa con la escala MIS(5,6,30).

Manejo

La DPE es de origen multifactorial por lo que una sola estrategia podría ser ineficaz; y aunque existen alternativas de tratamiento, restaurar el estado nutricional normal es difícil. Por tanto, el tratamiento y/o prevención de la DPE mejora la morbi mortalidad del paciente y la calidad de vida en los estudios observacionales(5,30). En la tabla 2 se resumen el manejo de la DPE en el paciente con ERC.

Dosis de Diálisis

Dado la relación entre la uremia y la anorexia, incrementar la dosis de diálisis impresiona podría ser una alternativa terapéutica adecuada, sin embargo estudios observacionales no han demostrado que esto genere un impacto en el estado nutricional del paciente. En diálisis se utiliza como parámetro el KT/V para determinar el adecuado trabajo dialítico en los pacientes; y aunque un aumento de este reflejo una mejoría nutricional, la recomendación es mantener un KTV adecuado para el paciente(5,31,33, 34,35).

Preservar la Función Renal Residual (FRR)

La pérdida de la FRR se ha asociado con un deterioro del estado nutricional , por lo que se puede asumir que preservar la FRR podría impactar el estado nutricional(5).

Estimulantes del Apetito Oral

El acetato de Megestrol es recomendado para el tratamiento de pacientes con anorexia; este estimulante oral es un derivado sintético que incrementa el apetito por estimulación del neuropéptido Y en el hipotálamo y un efecto antiinflamatorio por disminución de las citoquinas proinflamatorias, generando una mejoría del peso(5,31,34).

La ghrelina es un péptido orexígeno producido en el estómago que incrementa el apetito, la administración subcutánea en pacientes con ERC favorece el apetito(32).

Otros fármacos como dronabinol, ciproheptadina, melatonina y la talidomida son utilizados como estimulantes del apetito pero no hay estudios randomizados que garanticen su eficacia(32).

Soluciones con Aminoácidos en los pacientes con Diálisis Peritoneal

El uso de soluciones con aminoácidos, frente a las soluciones convencionales a base de glucosa, reduce el proceso inflamatorio en el paciente con diálisis peritoneal; aunque, los estudios no son consistentes en que el uso de estas soluciones impacte en el estado nutricional, la información aportada impresiona que su uso es adecuado para el tratamiento DPE(5,34).

Tratamiento Hormonal

En los pacientes en diálisis es frecuente el estado hipercatabólico favoreciendo la perdida muscular, esto debido a la resistencia de las hormonas anabólicas (testosterona/ hormona de crecimiento / IGF-1). Por lo que, se ha visto que la suplementación de éstas podría mejorar la DPE(5,31,32).

Los pacientes con deficiencia de testosterona se ven mejoría de la DPE en quienes se le realiza suplementación, con mejoría del índice de masa muscular, el diámetro del brazo(31,32).

Corrección de la acidosis

La corrección de la acidosis disminuye la degradación proteica; la suplementación de del bicarbonato oral mostro en un estudio el aumento del SGA  en los pacientes en diálisis peritoneal. Actualmente las guías KDIGO recomiendan un bicarbonato sérico mayor a 22 mmol/L en los pacientes en diálisis(5,31,33,34).

Suplementos Orales o Intravenosas

Varios suplementos nutricionales pueden otorgar energía o fuente de proteína o ambos para los pacientes en diálisis. La suplementación permite mantener niveles adecuados de albumina en el paciente y se ve un impacto en la proteína C reactiva como un marcador indirecto de la inflamación, pero esto en estudios observacionales, no se han realizado estudios grandes para determinar este beneficio(5,31,32,33,37).

La suplementación mejora el estado anabólico del paciente y la vía de la administración no parece ser una limitante para el efecto sobre la DPE(5,31,32,33,35).

La suplementación oral se sugiere la primera opción de tratamiento y se reserva la intravenosa como manejo intensivo de la DPE. La suplementación intravenosa durante la sesión de hemodiálisis ha sido efectiva, pero con un periodo no superior a 6m ya que no se ha logrado determinar que una suplementación mayor repercuta sobre el estado nutricional del paciente razón por la cual se prefiere el inicio de la suplementación oral; y reservar la intravenosa ante el fallo de la suplementación oral(36,37,38,39).

Desde el punto de vista costo efectiva la suplementación es una modalidad terapéutica útil considerando la repercusión sobre el manejo de la DPE en el ERC, con escasos síntomas asociados al mismo; siendo estos similares en la oral y la intravenosa(37,38,39).

Conclusiones

la DPE es una manifestación prevalente en la población con nefropatía (LRA o ERC), con importantes repercusiones sobre la morbimortalidad. Se debe realizar un manejo integral siendo este costo efectivo y eficaz tanto en la población en diálisis como en prediálisis; teniendo más información y evidencia en los primeros.

La adecuación de la terapia dialítica, la prevención y manejo de infecciones, la suplementación oral e intravenoso, el apoyo de personal con conocimiento nutricional para el adecuado calculo de aportes de calorías y proteínas y de los estimulantes de apetito y hormonales impresionan ser las terapias mas adecuados para el manejo de la DPE.

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