Introducción

La desnutrición proteico-energética (DPE) es un concepto desarrollado por la Sociedad Internacional de Metabolismo y enfermedad Renal (ISRNM por sus siglas en Inglés (International Society of Renal Nutrition and Metabolism)) que hace referencia a la perdida continua de las reservas proteicas y energéticas del individuo(1,2,3).

La DPE es una entidad muy prevalente en la población con patología renal (tanto aguda como crónica) teniendo una un margen muy en la población mundial donde se describen prevalencias que varían entre el 10% y el 40%; tanto en la población dialítica como predialítica (4,5,6,7,8,9).

Se caracteriza por alteraciones nutricionales e inflamación sistémica que se acompaña de un aumento del catabolismo, lo que incrementa la morbimortalidad. Las alteraciones del estado nutricional se han descrito en la literatura con numerosos y confusos términos como malnutrición, sarcopenia, caquexia o síndrome de malnutrición inflamación aterosclerosis(1).

La anorexia y el aumento del catabolismo proteico dan lugar a un desequilibrio energético, con un resultado final de un desequilibrio entre el aporte y el gasto energético; estas se ven influenciadas por otros mecanismos asociados como lo son la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación, la dieta restrictiva, la pérdida de aminoácidos nutrientes, las técnicas de diálisis, la pérdida de sangre, la hipoalbuminemia, la sobrecarga de volumen y otros factores psicosociales alteran el balance energético y aceleran el proceso de la DPE(1,2,3,10,11,12,13,14,15).

Para realizar el diagnóstico del DPE se utilizan los criterios establecidos por ISRNM que utilizan parámetros bioquímico, antropométricos (masa corporal y muscular) y la ingesta dietética, cada uno de estos parámetros cuentan con pruebas en donde la presencia de al menos una de ellas en al menos tres criterios es suficiente para hacer el diagnostico(1,2,3).

El manejo y la prevención de la de la DPE en el paciente nefrópata es integral y requiere de diferentes elementos como son: determinar adecuada dosis de diálisis, prevención y tratamiento de infecciones, corrección de la acidosis, control de las comorbilidades del paciente, la terapia hormonal y los estimulantes del apetito, así como de los suplementos nutricionales(1,16,17,18,19,20) .

Suplementación Nutricional

La suplementación nutricional (tanto oral como intravenosa) es una práctica adecuada y costo efectiva para llevar a cabo en la población con enfermedad renal, su impacto sobre el control nutricional es significativo, sin embargo no hay estudios grandes que validen su impacto sobre la mortalidad de la población. La suplementación intravenosa es tan efectiva como la suplementación oral en la población en diálisis, sin embargo no se han visto beneficios para la población cuando se realiza en un periodo superior a 6meses, por lo que se reserva para aquellos casos en los que haya fracasado la suplementación oral(19,20,21,22,23,24,25).

Las guías de manejo de pacientes con enfermedad renal, tanto las americanas (KDOQI) como las europeas, recomiendan el manejo de la DPE con un control cercano de la albúmina y marcadores inflamatorios, y recomiendan la suplementación nutricional del paciente(26,27,28,29).

Suplementación Nutricional con Fórmulas Orales en el Paciente Predialisis

Kalantar et al. (2011) documento como la suplementación de una o dos veces al día mejora el estado nutricional de los pacientes con ERC31.

El suplemento nutricional es de gran utilidad en el estado nutricional de los pacientes, NEPRO de Abbot es un suplemento oral con bastantes estudios sobre su utilización en población con nefropatía razón por la cual se revisará su evidencia en la población con ERC en diálisis y prediálisis.

Moore et al. (2011)(32) en determino que la suplementación oral en el paciente con ERC en predialisis logro una adecua mejoría de los micronutrientes, con aumento de los niveles de calcio, vitaminas A, B6, C, D y ácido fólico, independientemente de la ingesta calórica.

Montes et al. (1998)(33) quien dio seguimiento a los pacientes suplementados por 6meses en los cuales se logró documentar que hubo una buena tolerabilidad con mejoría de los parámetros nutricionales y antropometrías de los pacientes.

Kovesdy et al. (2008)(34) realizo un estudio de 12 meses con una población de 1220pacientes donde investigo la relación de mortalidad con DPE en la población predialítica, y se documentó que cuando el paciente presentaba un estado nutricional deciente se aumentaba la morbimortalidad, la albúmina fue el principal factor asociado con la mortalidad en los pacientes don DPE.

Lacson et al. (2007)(35) mediante su investigación evidencio como la mejoría del estado nutricional demostrado como un aumento de albúmina sérica mediante la suplementación oral logra disminuir la mortalidad, la hospitalización y los costos globales del paciente con ERC en estadio terminal.

En la población predialítica se encuentran datos donde la DEP se asocia con la mortalidad de manera significativa y donde la suplementación mejora el estado nutricional.

Suplementación Nutricional con Fórmulas Orales en el Paciente en Diálisis  

En los pacientes con terapia de sustitución renal (TSR), ya sea en hemodiálisis o peritoneal, los estudios son más contundentes sobre el impacto de la suplementación en el estado nutricional del paciente.

Boudville et al. (2003)(36) demostró que los pacientes en diálisis peritoneal suplementados de manera oral mejoraban el consumo de proteínas y calorías comparativamente con los que no se les suplementada.

Stratton et al. (2005)(37) presento un metaanálisis donde se determinó que los pacientes con suplementación mejoraban el nivel de albúmina sérica y la ingesta de nutrimentos en general.

Dona et al (2011)(38) realizo un estudio donde suplemento pacientes en hemodiálisis asociados a 30 minutos de ejercicio durante la sesión por seis meses, se logró demostrar que la suplementación logró un aumento de peso corporal en los pacientes en hemodiálisis.

Cockram et al. (1998)(39) dieron soporte nutricional dirigido por 3 semanas a formulas aplicadas para ERC y demostró una mejoría de fosforo en aquellos pacientes con soporte nutricional dirigido.

Scotts et al. (2009)(40) logro evidenciar que la suplementación peri dialítica de los pacientes en hemodiálisis durante 3 meses mejoro los niveles de albúmina y mejoro la calidad de vida evidenciada en actividad diaria y salud física.

La suplementación oral intradialítica oral fue tan efectiva como la terapia intradialítica parenteral, siendo superior en el efecto anabólico sobre la formación de músculo esquelético41, además mejoro el estado nutricional considerando los parámetros de albúmina, prealbúmina y escala Valoración Global Subjetiva (VGS)(42, 43).

Lacson et al.(2011)(44) estudio la mortalidad en pacientes en hemodiálisis asociado a la suplementación y determino que aquellos pacientes con albúmina menor a 3,5g/dl con suplementación tuvieron una mortalidad menor que aquellos que no se les suplemento.

Por lo que la suplementación nutricional en el paciente en  hemodiálisis genera un impacto sobre su estado de nutrición del pacientes con ERC y DPE(45,46).

En el manejo de los pacientes nefrópatas en hemodiálisis el estudio HEMO tubo una importancia trascendental al estudiar los efectos de la dosis de diálisis y la mortalidad, Burrowes et al. (47) realizaron un estudio transversal del mismo y logro evidenciar que los pacientes presentaban un mal consumo nutricional los días que se encontraban en diálisis que los días que no se encontraban; y en ninguno de los dos, se daba un requerimiento para solventar las necesidades nutricionales.

En los pacientes con mejor estado nutricional, gracias a la suplementación nutricional, se observó un aumento sérico de leptina y con esto una mejor respuesta sobre el efecto de la eritropoyetina recombinante humana(48).

Conclusión

En el paciente con ERC la DPE es un problema importante que aumenta la mortalidad, la suplementación nutricional oral en los pacientes con diálisis peritoneal, hemodiálisis y predialisis se evidencia una mejoría de la calidad de vida y del estado nutricional documentado principalmente por mejoría en los niveles séricos de albúmina y prealbúmina.

Aunque no hay estudios multicéntricos que evidencien el descenso de la mortalidad asociado a la suplementación, si se logró documentar en un estudio observacional, lo que sugiere que estudios mayores son requeridos para definir el impacto en este punto específico.

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