El cáncer de tiroides constituye la malignidad endocrina más común a nivel mundial, representando entre el 1 y 2% de todos los tumores registrados ENT#091;1,2ENT#093;. Datos recientes indican que para el 2017 en los Estados Unidos de América se diagnosticaron más de 57.000 casos nuevos y se reportaron más de 2000 muertes relacionadas. No obstante, es considerada, en la mayoría de los casos, una patología de curso estable con una tasa de supervivencia a los cinco años mayor al 90% ENT#091;3ENT#093;.

En las últimas décadas, se ha documentado un aumento progresivo en la incidencia de cáncer de tiroides; según reportes del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados Unidos, del 2005 al 2014 éste tuvo un incremento anual del 3,8%, sin embargo, a pesar de ello la mortalidad atribuible a esta patología es baja y se ha mantenido relativamente estable ENT#091;3ENT#093; La creciente incidencia de la patología se atribuye

tanto a un mayor número de casos reales, así como a un aumento de los casos nuevos relacionado a una mejora en las técnicas diagnósticas ENT#091;2,4ENT#093;. En su gran mayoría, este incremento en la incidencia corresponde al histiocito micro papilar, el cual suele diagnosticarse de forma incidental ENT#091;5ENT#093;.

El cáncer de tiroides tiene una mayor prevalencia en poblaciones blancas y asiáticas ENT#091;5ENT#093;, es más frecuente entre los 45 a los 54 años de edad y presenta una edad promedio al momento del diagnóstico cercana a los 50 años ENT#091;3,4ENT#093;. Con respecto a la relación entre sexos, esta neoplasia es aproximadamente tres veces más frecuente en mujeres. En Centro y Sur América el cáncer de tiroides es la sexta causa de malignidad en mujeres, representando el 4% de todas las neoplasias y siendo ésta menos frecuente en los hombres (<1%) ENT#091;6ENT#093;. En dicha región, entre los años 1997-2008, la mortalidad atribuida al cáncer de tiroides fue cercana al 0,5% de todas las muertes por cáncer en ambos sexos ENT#091;6ENT#093;.

Al igual que en el resto del mundo y probablemente relacionado con un aumento en el acceso al diagnóstico, recientemente en Costa Rica se ha documentado un incremento en la incidencia de cáncer de tiroides, colocándose por varios años consecutivos como la cuarta neoplasia más frecuente en el sexo femenino y registrando para el año 2009 una tasa ajustada de 17,52 por cada 100.000 mujeres ENT#091;7ENT#093;, mientras que en el sexo masculino el carcinoma tiroideo constituye la décima causa de cáncer. A nivel nacional la mortalidad a causa de esta patología es relativamente baja, para el año 2015 se registraron 1,08 fallecimientos relacionados por cada 100.000 habitantes ENT#091;7ENT#093;.

Los principales factores de riesgo identificados que aumentan la probabilidad de presentar cáncer de tiroides son: sexo femenino, edad, historia familiar y exposición a radiación ionizante ENT#091;8,9ENT#093;. A pesar de que no existe evidencia del impacto de otros factores ambientales como la dieta, el estilo de vida y la contaminación, éstos no pueden ser excluidos ENT#091;ENT#093;. Así mismo, la exposición a ciertas sustancias en la infancia y el periodo intrauterino podrían favorecer la mutagénesis de las células tiroideas ENT#091;10ENT#093;.

El cáncer de tiroides presenta una amplia gama clínica, que abarca desde tumores asintomáticos hasta casos sumamente agresivos y mortales. Según criterios histológicos, el cáncer de tiroides se puede clasificar en: diferenciado, incluyendo el tipo papilar y folicular, pobremente diferenciado e indiferenciado o anaplásico ENT#091; 11,12ENT#093;.

Se considera ventajoso que siendo el cáncer diferenciado de tiroides el más frecuente, es el que presenta la mejor respuesta terapéutica. Histológicamente, el cáncer diferenciado de tiroides está conformado por los subtipos papilar (80 - 85%) y folicular (5 - 10%). En comparación con el subtipo papilar, el carcinoma folicular tiroideo suele diagnosticarse en estadios más avanzados ENT#091;12ENT#093;.

Por su parte el tipo medular que se origina a partir de las células parafoliculares o células C, corresponde entre un 3 y un 5% de todas las neoplasias tiroideas, siendo en el 25% de los casos una manifestación hereditaria, asociada a una neoplasia endocrina múltiple (MEN) ENT#091;9,13ENT#093;.

A pesar de la naturaleza benigna de los tumores diferenciados, algunas variantes han demostrado ser más agresivas y se han clasificado como cáncer con diferenciación intermedia (10 - 15%) ENT#091;8ENT#093;. Estos tumores incluyen los carcinomas de células de Hurthle (oncocítico y oxifílico) así como variantes del subtipo papilar (carcinomas de células altas, células columnares, difuso esclerosante e insular) ENT#091;8ENT#093;.

El cáncer de tiroides de tipo anaplásico o indiferenciado (2%) es el más agresivo y constituye una de las neoplasias humanas más letales y difíciles de tratar por su rápida metástasis a ganglios linfáticos y sitios distales ENT#091;5,8ENT#093;. Existe una relación entre el tipo diferenciado y el tipo indiferenciado (anaplásico), ya que este último se puede presentar de novo, o bien ser subyacente a una mutación de un tumor diferenciado pre-existente. ENT#091;9,12ENT#093; Lo anterior es sugerente de la presencia de factores de riesgo comunes ENT#091;8ENT#093;.

El concepto de pobremente diferenciado fue aceptado como una entidad aparte en el 2004 por la Clasificación de Tumores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ENT#091;9ENT#093;. Este tipo posee una prevalencia del 1 - 6%, un pronóstico intermedio entre el diferenciado y el indiferenciado ya que representa una forma transicional, e incluye los subtipos agresivos: trabecular, insular y sólido ENT#091;9,14,15ENT#093;.

A parte de los mencionados anteriormente existen otros tipos de cáncer de tiroides menos frecuentes como: los linfomas y los sarcomas, entre otros ENT#091;5ENT#093;.

En la presente investigación observacional de carácter retrospectivo se revisaron los registros médicos de todos los pacientes mayores de 13 años con diagnóstico establecido de malignidad o cáncer de tiroides emitido por el servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios de la Caja Costarricense de Seguro Social entre los años 2010-2015. Las principales variables que se estudiaron fueron: edad, sexo, año del diagnóstico, centro de referencia, provincia de residencia, cantidad de intervenciones, tipo de procedimiento realizado y diagnóstico histopatológico.

Luego de realizar una revisión inicial de 9071 registros correspondientes a la totalidad de las biopsias de tiroides realizadas, en el periodo determinado y eliminar los registros negativos y/o pertenecientes al mismo paciente se incorporó al estudio un total de 775 pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides.

Se establecieron las distribuciones de frecuencia y medidas de tendencia central, para cada una de las variables según su naturaleza y se determinaron análisis de interés para el estudio.

Los contrastes de hipótesis se realizaron utilizando un nivel de significancia de 0,05 y el análisis se llevó a cabo mediante la utilización del programa SPSS Statistics 23®.

La presente investigación se desarrolló en apego a los tratados internacionales de bioética; respetando la normativa vigente y fue aprobada por el Comité Ético Científico del Hospital San Juan de Dios de la Caja Costarricense de Seguro Social (Número de protocolo: CEC-HSJD-24-2017.

De las 9071 muestras procesadas en el periodo establecido, se identificó que 1134 (12,5%) poseían reporte positivo por algún tipo de cáncer de tiroides, estos registros corresponden a 775 pacientes, los cuales conformaron la población analizada.

Figura No. 1. Distribución según edad y sexo de los pacientes diagnosticados con malignidad de tiroides por el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios (Caja Costarricense de Seguro Social) entre el 2010 y el 201

La edad promedio al momento del diagnóstico de los pacientes con carcinoma de tiroides fue de 48,2 años (IC 95% 47,2-49,1), y se muestra una mayor incidencia en ambos sexos en el intervalo comprendido entre los 45 y 54 años. El rango de edad de estos pacientes varió entre los 18 y los 89 años (Figura No. 1). La edad media de diagnóstico asociado a tipo de cáncer se muestra en la Tabla No. 1

Tabla No 1. Edad promedio al momento del diagnóstico según tipo de neoplasia tiroidea

No se reporta intervalo de confianza (IC) debido a que solo existieron 2 casos con el mismo número de procedimientos.

De la totalidad de los casos un 86,8% (n=673) corresponde al sexo femenino mientras que un 13,2% (n=102) corresponde al sexo masculino, generando una relación mujer/hombre de 6,6:1.

El promedio de diagnósticos positivos para carcinoma de tiroides por año fue de 129 (± 21,5), con un mínimo de 110 casos en el 2012 y un máximo de 168 para el 2014, tal como se ilustra en la Figura No. 2

De la población en estudio, el 83,5% (n=647) era adscrita propiamente al Hospital San Juan de Dios (HSJD), un 11,7% (n=92) de los pacientes eran referidos de hospitales y clínicas periféricas pertenecientes al área de atracción del HSJD (Caja Costarricense de Seguro Social).

En la Tabla No. 2 se ejemplifica la distribución geográfica de los pacientes según las siete provincias en las cuales se divide el país. Al momento del diagnóstico, la vasta mayoría residían en San José (76,9%), seguidos por habitantes de Puntarenas (10,8%) y Heredia (6,3%).

Figura No 2. Cantidad de casos de cáncer de tiroides según sexo diagnosticados por el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios (Caja Costarricense de Seguro Social) por año entre el 2010 y el 2015.

Tabla No 2. Distribución según provincia de los pacientes diagnosticados con carcinoma de tiroides por el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios (Caja Costarricense de Seguro Social) entre el año 2010 y el 2015.

Durante el periodo analizado, a los 775 pacientes con diagnóstico establecido de malignidad o cáncer de tiroides, se les realizó un total de 1356 intervenciones diagnósticas, generando una media de 1,75 ±0,79 procedimientos por paciente y donde el máximo de intervenciones reportadas para un paciente fue de 5. Los procedimientos utilizados para realizar el diagnóstico fueron: biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) (56,1%), biopsia incisional (0,3%), biopsia por congelación (2,4%), biopsia por aguja gruesa “Tru- Cut” (0,5%), lobectomía (0,4%), tiroidectomía (39,7%), resección de masa tumoral (0,1%) y linfadenectomía (0,5%).

La frecuencia según tipo histológico se puede observar en la Tabla No. 3, el carcinoma papilar demostró ser el de mayor frecuencia, presentándose en más del 90,0% de los casos. Seguido por el carcinoma folicular como segunda histopatología más frecuente de las neoplasias tiroideas identificadas en la presente investigación. El tipo no determinado corresponde a los casos donde se identificó la existencia de malignidad, sin embargo, no se distingue un tipo específico, éstos contabilizan un total de 9 casos. Las neoplasias de tipo mixto corresponden a la existencia concomitante de una neoplasia de carcinoma anaplásico y un carcinoma papilar de tiroides.

Para los carcinomas: papilar, folicular, medular, anaplásico, y de variable mixta, se observó una mayor incidencia en el sexo femenino, siendo esta relación estadísticamente significativa para cada una de las neoplasias mencionadas (p<0,05). En el caso del linfoma tiroideo se observa una tendencia similar en ambos sexos carente de significancia estadística.

Tabla No 3. Distribución según tipo de neoplasia de los pacientes diagnosticados con carcinoma de tiroides por el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios (Caja Costarricense de Seguro Social).

La correlación entre el tipo de cáncer y la cantidad de procedimientos diagnósticos requeridos Tabla No. 4 no evidencia una relación significativa entre los mismos. La asociación entre grupo etario y tipo de cáncer mostró significancia estadística (p˂0,0001), entre el carcinoma anaplásico y el grupo etario de 65-69 años (p=0,009), así como con el comprendido entre los 75 y 79 años (p˂0,0001). También se encontró asociación entre el linfoma tiroideo y el grupo etario de los 55-59 años (p=0003), el carcinoma medular de tiroides y el grupo etario entre los 45-49 años (p=0,04); y el carcinoma papilar de tiroides con los grupos etarios de 65-69 años (p=0,05) y de 75-79 años (p=0,02). Finalmente, en la presentación mixta la significancia identificada se da con el grupo etario de entre 75-79 años (p˂0,0001).

No existió diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de malignidad y grupo etario estratificado por sexo (p>0,05).

Tabla No 4. Cantidad de procedimientos realizados para el diagnóstico según el tipo histológico de neoplasia de tiroides.

Durante los 5 años que se tomaron en cuenta para la realización de este estudio, se contabiliza una mortalidad total de 46 casos (5,9%), sin embargo, no se tiene certeza que el cáncer de tiroides fuese la causa de muerte.

El mayor número de defunciones se observa en el 2012 para un total de 12, la edad promedio al momento de la defunción fue de 60,3 ± 15,0 años y la razón de mortalidad según sexo fue de 2,83 mujeres por cada hombre. El carcinoma anaplásico presentó el mayor porcentaje de mortalidad (75,0%), seguido por la presentación mixta (anaplásico y papilar) (50,0%) y los no determinados (33,3%). Los tipos medular, folicular y papilar presentaron mortalidades más bajas y similares entre sí.

En la presente investigación la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 48,2 años. Esta se encuentra en concordancia con lo hallado en la literatura ENT#091;3,4ENT#093;, específicamente el valor encontrado se apega al límite inferior observado, aspecto que podría estar relacionado con la facilidad de acceso que poseen los pacientes a los servicios de salud y pruebas diagnósticas en el país, esto en comparación con otras latitudes ENT#091;16ENT#093;;.

Con respecto a la relación mujer/hombre obtenida en la presente investigación (6,6:1), se observa que es considerablemente mayor al promedio descrito a nivel mundial ENT#091;5ENT#093;. Sin embargo, existen reportes en poblaciones latinoamericanas donde esta relación alcanza valores muy cercanos a lo encontrado ENT#091;6,17ENT#093;, a pesar de ello son pocos y podrían estar relacionados a factores específicos y a una mayor frecuencia de tipos determinados de neoplasia ENT#091;18ENT#093;. En nuestro caso la disparidad observada puede responder, entre otros aspectos, a que es más frecuente que las mujeres acudan a citas médicas, lleven un mejor control de su salud y por ende sean mayormente diagnosticadas ENT#091;19ENT#093;. Aspecto que podría haber generado una desigualdad en la inclusión de pacientes masculinos versus femeninos en la presente investigación.

En términos generales, el presente estudio evidencia la necesidad de realización de dos intervenciones para la obtención del diagnóstico histopatológico en cada paciente. Lo anterior se encuentra en concordancia con las guías internacionales de manejo de cáncer de tiroides ENT#091;20ENT#093; tomando en cuenta que, para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, generalmente se requiere de una biopsia diagnóstica y una tiroidectomía terapéutica. Estos números ponen de manifiesto un proceso diagnóstico adecuado de la patología.

Con respecto a las técnicas utilizadas para la realización del diagnóstico histopatológico de cáncer de tiroides se observa que a nivel internacional, son fundamentalmente las mismas a las empleadas en nuestra realidad ENT#091;5,21ENT#093;.

La incidencia según el tipo histológico encontrada en la presente investigación es similar a la reportada tanto en países latinoamericanos como Argentina y Colombia y en otras latitudes más distantes (Japón) ENT#091;22-24ENT#093;, donde, en todos los casos, se evidencia un predominio de la histopatología papilar ENT#091;25ENT#093;.

Según el tipo de cáncer de tiroides se observan variaciones en la edad al momento del diagnóstico. Específicamente en nuestro medio la edad al diagnóstico de cáncer anaplásico ENT#091;26ENT#093;, papilar ENT#091;27ENT#093;, folicular ENT#091;28ENT#093; y medular ENT#091;29ENT#093; de tiroides concuerda con las tendencias mundiales ENT#091;26ENT#093;. Sin embargo, se evidencia diferencias en la edad del diagnóstico del linfoma tiroideo ENT#091;30ENT#093;. En este último caso, hay que tomar en cuenta que debido a los pocos casos reportados no se podría establecer esta edad como una tendencia.

En este estudio se reporta la mortalidad global, no una mortalidad específica para el cáncer de tiroides, lo anterior evidencia porqué la mortalidad presentada en el estudio fue mayor a la descrita por la literatura ENT#091;20ENT#093;.

La edad de fallecimiento promedio fue 60,3 años de edad. Esta es acorde a la mortalidad reportada a nivel nacional ENT#091;31ENT#093; pero es menor a la reportada mundialmente ENT#091;32ENT#093;. Estos resultados son sugerentes que los pacientes podrían fallecer por otra causa, lo anterior debido a la baja mortalidad del cáncer de tiroides. Es importante considerar que, frecuentemente los pacientes mayores de setenta años de edad presentan comorbilidades importantes que pueden desencadenar eventos fatales.

La edad promedio al momento del diagnóstico de los pacientes con cáncer de tiroides fue de aproximadamente 48 años y se muestra una mayor incidencia en ambos sexos en el intervalo comprendido entre los 45 y 54 años.

En la población analizada, por cada hombre diagnosticado con carcinoma tiroideo existen al menos 6 mujeres.

Para el diagnostico histopatológico del cáncer de tiroides cada paciente fue intervenido aproximadamente en dos ocasiones.

El cáncer papilar de tiroides fue el tipo de cáncer más común en nuestro medio y es el que presenta la menor edad al momento del diagnóstico.

La mortalidad que presentan los pacientes con cáncer de tiroides en este estudio es mayor a la descrita por la literatura, sin embargo lo anterior corresponde a una mortalidad global y no una mortalidad especifica de la patología.