El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) derivado del proglucagón, consta de 42 aminoácidos y es liberado en respuesta a estímulos hormonales, neuronales y nutricionales. Este es producido por las células enteroendocrinas tipo L del tracto intestinal, células α del páncreas y en neuronas del núcleo del tracto solitario. El GLP-1 actúa sobre los receptores de GLP-1 y es degradado rápidamente por la dipeptidil peptidasa 4. El GLP-1, es una de las incretinas que promueve la transcripción de la insulina y su secreción; adicionalmente se ha demostrado que es un factor trófico de las células β pancreáticas. Este péptido también presenta efectos en el sistema nervioso central, donde actúa como agente neuroprotector y anorexígeno, gastrointestinales, cardiovasculares, renales, óseos y a nivel metabólico. Los cambios metabólicos observados posterior a una cirugía bariátrica, se consideran mediados por la acción del GLP-1. En la actualidad, se han desarrollado múltiples agonistas del receptor de GLP-1, los cuales están siendo utilizados principalmente como tratamiento hipoglicemiante en los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2.
The glucagon-like peptide 1 (GLP-1) derived from proglucagon, consistis of 42 aminoacids and it is released in response to hormonal, neuronal and nutritional stimuli. This peptide is produced by the L-type enteroendocrine cells of the intestinal tract, in α cells of the pancreas and in neurons of the nucleus of the solitary tract. GLP-1 acts on GLP-1 receptors and it is rapidly degraded by dipeptidyl peptidase 4. GLP-1, is one of the incretins that promotes the transcription of insulin and its secretion, additionally it has been demonstrated that it serves as a trophic factor on pancreatic β cells. This peptide functions on the central nervous system as a neuroprotector agent and as an anorectic. It also has gastrointestinal, cardiovascular, renal, skeletal and metabolic effects. The metabolic changes observed after bariatric surgery are considered mediated by the action of GLP-1. Currently, multiple GLP-1 receptor agonists have been developed which are being used mainly as a hypoglycemic treatment in patients suffering from type 2 diabetes mellitus.
Estudios inmunohistoquímicos en 1968, sentaron las bases de investigaciones que evidenciaron cómo varía la respuesta pancreática por los cambios en la glicemia y determinaron la formación de una molécula llamada proglucagón; la cual experimenta modificaciones post-transduccionales en el páncreas, intestino y cerebro, dando origen a distintos mensajeros químicos [1]. Con la decodificación del ácido ribonucléico mensajero (ARNm) traducido durante la biosíntesis de glucagón en mamíferos, se describieron algunos de los productos del proglucagón, entre ellos, dos secuencias provenientes del fragmento proglucagón principal (FPPG): los péptidos similares al glucagón tipo 1 y tipo 2 (GLP-1 y GLP-2) (Figura No. 1) [2]. Tanto estímulos hormonales, neuronales y nutricionales generan liberación de GLP-1 en las CEE tipo L del tracto intestinal, en células α del páncreas y en algunas neuronas del núcleo del tracto solitario (NTS). El GLP-1 consta de 42 aa, y se difunde a través de la lámina basal hacia la lámina propia y es captado por un capilar [1,3], donde la DPP-4 le degrada rápidamente vía ubiquitinización, por lo que su vida media es de 2-3 minutos [2].
La concentración de GLP-1 bioactivo en plasma presenta su máximo a los 20-30 minutos posprandiales [4].
Las investigaciones de Bayliss y Starling, fueron fundamentales para concluir que las secreciones pancreáticas surgían por estímulos químicos, independientemente de las señales del sistema nervioso; además, que las secreciones del intestino contenían “algo” que se liberaba a la circulación y poseía capacidad de estimular nuevas secreciones en el páncreas, ese “algo” fue llamado secretina [5]. Solo 3 años después, Starling definió el concepto de hormona y se ajustaba a la funcionalidad descrita para la secretina. En 1906, se detalló cómo las secreciones endocrinas intestinales contenían hormonas que regulaban la concentración de azúcar de pacientes diabéticos [6].
Esto permitió 15 años después, la extracción de insulina del páncreas e iniciar con estudios sobre cómo varía su secreción según la glicemia postpandrial y cómo favorecía la disminución de la glicemia.
Figura No. 1. Procesamiento post-traduccional del gen del glucagón en mamíferos (Gcg). El Gcg se encuentra en el cromosoma 2; es transcrito y traducido en proglucagón, un péptido de 160 aminoácidos (aa) y sufre escisiones en distintos órganos, por la proconvertasa 2 (PC 2) y la proconvertasa 1/3 (PC 1/3). Las modificaciones realizadas en el páncreas originan al polipéptido pancreático relacionado con la glicentina (GRPP), al glucagón en su forma activa, al péptido interviniendo 1 (IP1) y al FPPG. En las células enteroendocrinas (CEE) tipo L, el proglucagón deriva en productos como la glicentina y las formas de GLP`s, además del péptido interviniendo 2 (IP2). La dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) ubiquitiniza al GLP-1 7-36, forma activa e insulinotrópica. Se omite el procesamiento del proglucagón realizado en el cerebro, pero es una vía semejante a la intestinal.
Este comportamiento, lo presentaron algunos extractos de la mucosa duodenal y La Barre acuñó el acrónimo incretina (INtestine seCRETion Insulin), para referirse a las secreciones humorales del TGI que estimulan la liberación de insulina y disminuyen la secreción de glucagón dependiente de la glucosa circulante [4].
El GLP-1, es una de las incretinas que promueve la transcripción de la insulina y su secreción. Además, a nivel cerebral, fomenta los mecanismos de saciedad resultando en una nueva diana para el control del peso y el síndrome metabólico [2,7]. El impacto sanitario del tratamiento y prevención del síndrome metabólico ha despertado interés particular en el estudio del GLP-1 [8]. El síndrome metabólico, es un complejo de múltiples factores de riesgo metabólico para enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cuya prevalencia es mundial, siendo un problema clínico y de salud pública [9].
La depleción del GLP-1 en pacientes con obesidad, DM2 y síndrome metabólico, podría relacionarse con una disminución en el potencial insulinotrópico e hiposecreción intestinal de GLP-1 o bien, con la degradación enzimática aumentada de esta incretina por la DPP-4 [8]. Actualmente, se emplean agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1RAs) e inhibidores de la DPP-4 como medicamentos hipoglicemiantes [4].
En este trabajo se revisan distintas características relacionadas con la síntesis, el control génico y post-traduccional así como los efectos fisiológicos que median la secreción del GLP-1 y sus funciones pleiotrópicas en diferentes sistemas. Finalmente, se abordan aspectos prácticos en cuanto a la farmacoterapia y el papel de este péptido en la cirugía bariátrica (CB).
Para abordar el tema planteado, se realizó una búsqueda bibliográfica, utilizando revistas científicas indexadas en Pubmed, con los términos: “péptido similar al glucagón tipo 1”, “receptor del péptido similar al glucagón tipo 1”, “funciones del GLP-1”. Se procuró que las fuentes consultadas fueran de una antigüedad de 5 años, aunque se incluyen algunos artículos clásicos en el tema Las imágenes de esta revisión se realizó con el programa Biorender.
En el ser humano, la menor densidad de CEE tipo L se encuentra en el duodeno e intestino delgado más proximal y, es mayor en el intestino distal hacia el íleon y colon [10,11]. A pesar de que se desconocen los mecanismos que dirigen la compartimentalización hormonal en el intestino, es claro que las CEE tipo L son las responsables de la expresión del GLP-1, GLP-2 y péptido YY (PYY), y se renuevan cada 4-5 días [10]. Estas secreciones se almacenan en gránulos secretores y su liberación es regulada por la microbiota intestinal, la saciedad, factores neuronales, humorales y nutricionales [4].
Cada vez aumenta la evidencia que apoya las interacciones entre la microbiota intestinal, las fibras dietéticas y la expresión génica de las CEE tipo L. Por ejemplo, en ausencia de microbiota hay un aumento en los niveles de GLP-1 colónico, por lo tanto, por su acción paracrina disminuye la velocidad del tránsito intestinal permitiendo una mayor absorción de nutrientes [12]. En esta revisión se examinan los mecanismos principales, especialmente en presencia de nutrientes que favorecen la secreción de GLP-1.
B) SECRECIÓN DE GLP-1
Los principales estímulos que regulan la secreción de GLP-1 son los nutricionales (Tabla No. 1). Carbohidratos, aa, proteínas, ácidos grasos y otros lípidos estimulan la secreción de GLP-1 con diferente intensidad los lípidos logran una mayor estimulación seguido de la glucosa y los aa [4].
El proglucagón en mamíferos es codificado por un único gen, por lo que sus efectos son pleiotrópicos; su transcripción y el control de su expresión difiere entre roedores y humanos, incluso entre modelos celulares y orgánicos [28].
El procesamiento diferencial en los islotes de Langerhans y en las CEE tipo L (Figura No. 1), resulta por la expresión enzimática distinta en ambos linajes celulares. En células α, se expresan principalmente la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 2, la carboxipeptidasa (CPE) y peptidilglicina monooxigenasa α-amidante (PAM) y de manera muy baja, la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 1; derivando en la escisión mediada por la PC 2. Por otro lado, en las CEE la expresión de la PC 1/3 domina a la de PC 2 y es la PC 1/3, la enzima responsable de la maduración del GLP-1 [29].
Del proglucagón se originan 3 formas de GLP-1: (1) el GLP-1 de 37 aa, (2) el GLP-1 truncado en el extremo-N (7-37 aa) y (3) una versión amidada de esta forma truncada (7-36 amida), la cual presenta mayor actividad biológica [30]. La amidación del GLP-1 por PAM, parece prescindible en la unión y señalización con el GLP-1R. Por otro lado, la sobreexpresión de CPE en modelos murinos, condujo a un aumento en los niveles de GLP-1 por la acción de esta enzima sobre el extremo C-terminal; además, la CPE procesa el fragmento inhibitorio de 7B2 mediante la eliminación de 2 residuos C-terminales que son críticos en esta inhibición. La 7B2, corresponde a una pequeña proteína neuroendocrina que participa en la producción de PC2, sin embargo, no está claro si modula dinámicamente la producción de péptidos a través de la regulación de la actividad de PC2 o si
Tabla No. 1. Estímulos reguladores de la secreción de GLP-1 y mecanismos implicados.
Estímulo regulador de la secreción de GLP-1 Mecanismo Respuesta
Receptor Vía de señalización
Nutricional Lípidos Ácidos grasos de cadena media o larga [13].
GRP40 y GRP120 Gq: ↑ PLC ↑ exocitosis
Ácidos grasos de cadena corta [14,15].
GPR41 y GRP43 Gi/o: ↑ Ca2+ intracelular y Gq: ↑ PLC ↑ exocitosis
Monoacilgliceroles y etanolamidas (como oleoiletanol) [4,14,16]
GRP119 Gs: ↑ AMPc ↑ exocitosis y ↑ expresión Gcg
Carbohidratos Glucosa [14,17-19]
SGLT1 y GLUT2 Despolarización por activación de Cav y por cierre de KATP : ↑ Ca2+ intracelular ↑ exocitosis
Fructuosa, isomaltulosa y edulcorantes artificiales (xilitol y eritritol) [20-22]
¿Interacción con TAS1R2 y TAS1R3? Desconocido, posiblemente Gα gustducina ↑ exocitosis
Proteínas Di y tripéptidos, aa aromáticos [14,23]
PEPT-1 (requiere Ca2+) Activación de MAPK y CaSR ↑ exocitosis
Glutamina [24,25]
SLC38A2 ¿Gs?, ↑ Ca2+ intracelular, amplificación mediada por AMPc ↑ exocitosis
Oligopéptidos [14]
GPR93 [14]
Desconocido ↑ expresión Gcg
MOR [25]
Desconocido ↑ expresión Gcg (efecto sobre saciedad)
aa básicos [14,23]
GPRC6a (requiere Ca2+) Gq, activación CaSR ↑ exocitosis
Ácidos biliares [11,26]
ASBT, TGR5 Gs: ↑ PKA ↑ exocitosis
Neuro y endocrino Retroalimentación autocrina células β [11,27]
GLP-1R y SSTR Gs: ↑ PKA y Gi: ↑AC ↑ expresión Gcg y ↓ secreción
Neurotransmisores [11]
Ionotrópicos para Glicina y GABA Depende del receptor estimulado. ↑ expresión Gcg y ↓ secreción
Hormonas [11]
Receptores de insulina, progesterona, leptina y melanocortina Depende del receptor estimulado. ↑ expresión Gcg y ↓ secreción
Abreviaciones: AC: adenilato ciclasa; ASBT: transportador de ácido biliar apical-sodio 1; CaSR: receptor sensor de Ca2+; GLP-1R: Receptor de GLP-1; GLUT2: transportador acarreador de solutos de la familia 2; GPR93: receptor de la peptona; GPRC6a: receptor acoplado a la proteína G, subtipo A del grupo 6 de la familia C; GRP120: receptor acoplado a proteína G de la familia FFAR4; GRP40: receptor acoplado a proteína G de la familia FFAR1; GRP41: receptor acoplado a proteína G de la familia FFAR3; GRP43: receptor acoplado a proteína G de la familia FFAR2; MAPK: proteína quinasa activada por mitógeno; MOR: receptor μ-opioide; PEPT-1: transportador de di o tri-péptidos de la familia de portadores de solutos SLC15A; PKA: proteína quinasa A; PLC: fosfolipasa C; SGLT1: transportador de glucosa-sodio-1; SLC38A2: transportador de aa neutros acoplado a sodio 2; SSTR: receptor de somatostatina; TAS1R2: receptor acoplado a proteína G, componente heterodímero del receptor del gusto tipo 1; TAS1R3: receptor acoplado a proteína G, componente heterodímero del receptor del gusto tipo 1; TGR5: receptor de ácido biliar acoplado a G (GPBAR1).
interfiere en su producción, dado que tiene una doble función como inhibidor de PC2 y como chaperón para la maduración y actividad de PC2 [31].
A pesar de las diferencias en la transcripción del Gcg entre roedores y humanos, hay una conservación de sus elementos intensificadores, llamados G2, G3 y G4, y del promotor específico de islotes, el G1, que contiene al promotor del glucagón en ratas [28].
El AMPc, moderaría la transcripción del Gcg en CEE tipo L, regulando la unión entre el elemento de respuesta al AMPc (CREB) y el regulador coactivador transcripcional regulado por CREB 2 (CRTC2). Una actividad reducida de CREB/CRTC2, impide el aumento de AMPc citosólico por lo que las investigaciones sugieren que el CREB/CRTC2 interfiere en la expresión de proglucagón y de PC 1/3, de tal manera que modelos murinos Knock out in vivo, presentan una expresión reducida de GLP-1 [32].
El aumento del AMPc fosforila en el citosol al CRTC2, lo que le dimeriza con el CREB, de tal manera que ambos ingresan al núcleo y allí activan distintos genes, entre ellos al promotor del Gcg, al coactivador 1α del receptor γ activado por proliferadores de peroxisomas (PGC-1α), que interactúa con la actividad del CREB y, Pcsk1 que formará a la PC 1/3 que también promueve el almacenaje vesicular de GLP-1 [32].
Otros estudios han descrito la implicación de genes como cdx-2/3, isl-1, brn 4, pax 6, de las proteínas HNF-3α y HNF-3β en la transcripción del Gcg. La comparación en las secuencias promotoras del proglucagón para rata y humano presentan diferencias de nucleótidos, a pesar de estar altamente relacionadas en las secuencias de G2-G4, en la región CREB y en pax 6, HNF-3α y HNF-3β [28,32-34].
La información sobre la regulación epigénetica de corte y empalme alternativo y de factores de transcripción para el proglucagón humano, sigue presentando más interrogantes que respuestas sólidas.
MicroARN's.
Actualmente, la regulación post-transduccional, la expresión proteica a nivel celular y sistémica y el papel fisiológico de los microARN`s despliegan un área de amplio interés de estudio y aplicaciones terapéuticas. De hecho, en cuanto a las funciones del GLP-1, cada vez más se describe cómo varían según su interacción con distintos microARN`s (Tabla No. 2).
El GLP-1 (7-37) se metaboliza en gran medida por la enzima PAM en GLP-1 (7-36) amida, ambas formas son activas. Estos péptidos son degradados por la DPP-4 ubicada en la membrana celular del endotelio del lecho capilar intestinal, en la vena porta y el hígado. Esta peptidasa elimina selectivamente el dipéptido N-terminal, originando un péptido truncado, GLP-1 (9-36) NH2. Estos productos sufren escisión por la proteasa ubicua, llamada endopeptidasa neutra 24.11 (NEP 24.11) [39-43]. De modo que, solo el 25% de la cantidad secretada llega a circulación portal; en hígado, se destruye un 40-50% más, por ello, como máximo, solo un 10-15% del GLP-1 secretado, ingresa a la circulación sistémica [1,3,44]. En individuos sanos, los niveles plasmáticos del GLP-1 (7-36) amida en ayunas oscila alrededor de los 5 pM, y 5-10 minutos después de la ingesta de una carga oral de glucosa suben hasta un máximo aproximado de 10 pM y descienden a los valores de referencia tras 150 min [1]. Este aumento postprandial de la secreción de GLP-1 tiene un comportamiento pulsátil, regulado por factores humorales y neuronales [45-47].
Tabla No. 2. Regulación post-traduccional y de los efectos fisiológicos del GLP-1 mediadas por microARN`s.
MicroARN Modelo Regulación
↑ miR-192 [35].
In vitro, murino y humano. Regulación en islotes.
↓ expresión de GLP-1, ↓ proliferación de células β pancreáticas, ↓ secreción de insulina, ↑ apoptosis interfiere en ciclinas D1 y E1 y en la cascapa 9.
↓ miR-204 [36].
In vivo, murino y humano. Regulación en islotes.
↑ expresión de GLP-1R y ↑ capacidad de respueta de GLP-1RAs.
↑ miR132,
↑ miR212,
↓ miR-338 [37].
In vitro e in vivo, murino y humano. Regulación sistémica.
↑ secreción de insulina.
↓ miR-758,
↓ miR34a,
↓ miR-21,
↑ miR-200b,
↑ miR-200c [37].
In vitro e in vivo, murino y humano. Regulación sistémica.
↑ efectos de GLP-1 sobre homeostasis del colesterol: ↓ colesterol, ↓ triglicéridos, ↓ esteatosis hepática, ↓ acumulación de lípidos intracelulares.
↑ miR-19b [38].
In vitro e in vivo, murino. Regulación sistémica: proteína transportadora de LDL.
↓ efectos de GLP-1 sobre homeostasis del colesterol: ↑ lipotoxicidad, ↑ apoptosis en hepatocitos, ↑ acumulación de lípidos intracelulares.
miR: microRNA.
En 1993, se clonó el GLP-1R humano [48], lo que reveló que posee una secuencia de 463 aa, con siete dominios transmembranales y se clasificó en la familia B de los GPCR [49-51]. Este receptor se ha identificado en pulmón, intestino, estómago, riñón, corazón, hueso, cerebro y principalmente en células β pancreáticas [50]. Posee un único dominio N-terminal extracelular, que está conectado al dominio transmembranal central, el cual posibilita la unión del GLP-1 (62-64). Además, presenta un tercer bucle intracelular que corresponde al sitio de acople con proteínas G que pueden ser proteínas Gs, Gi/o y Gq [52-54].
EFECTOS FISIOLÓGICOS
PANCREÁTICOS
EFECTO INCRETINA.
El efecto incretina describe el fenómeno por el cual una carga oral de glucosa es más potente en la estimulación de la secreción de insulina, que una misma carga de glucosa administrada por vía intravenosa [55]. Antes se creía que este era causado por la liberación postprandial intestinal de hormonas incretinas y su acción insulinotrópica sobre las células β pancreáticas, en específico el polipéptido insulinotrópico glucosodependiente (GIP) y el GLP-1 [56].
Varios estudios comprobaron la secreción de GLP-1 desde las células α pancreáticas [57,58], considerándose que ejerce un efecto paracrino sobre células β pancreáticas [44,59]. De hecho, en estas los datos sugieren que bajas y altas concentraciones de GLP-1 activan el mismo receptor, pero con vías de señalización intracelular distintas que favorecen la secreción de insulina [60]. A concentraciones nanomolares se activa la proteína Gs, lo que aumenta el AMPc con la posterior activación de la PKA y del intercambiador de proteínas activado por PKA. Ambos inhiben los canales KATP, despolarizando la membrana celular, favoreciendo la entrada de Ca2+ por los Cav tipo L y aumentando la exocitosis de insulina [60-62]. Esta vía también modula la actividad de canales de potasio voltaje dependientes (Kv), canales catiónicos no específicos y promueve la liberación de Ca2+ inducida por la activación de los receptores de rianodina tipo 2 (RYR-2) o inositol trifostato (IP3) [60]. Por otra parte, el GLP-1 a concentraciones picomolares estimula la proteína Gq, activándose la PLC; esto produce un aumento de IP3, liberando Ca2+ desde las reservas intracelulares. Además, por esta vía se estimula la proteína quinasa C (PKC), la cual aumenta la probabilidad de apertura de los Cav tipo L y regula la actividad de los receptores de potencial transitorio (TRP) presentes en las células β pancreáticas: TRPM4 y TRPM5 [63,64]. El GLP-1 también aumenta la transcripción y biosíntesis de la insulina, por medio de vías de señalización dependientes e independientes de AMPc, de PKA y de Ca2+ [61,65] (Figura No. 2).
Figura No. 2. Efectos fisiológicos del GLP-1.
FACTOR TRÓFICO DE CÉLULAS β PANCREÁTICAS.
El GLP-1 incrementa la masa de las células β pancreáticas al aumentar la proliferación y diferenciación e inhibir la apoptosis celular [61,65]. Esta regulación requiere de varias moléculas de señalización como la PI3 quinasa (PI3K), proteín quinasa B (PKB), MAPK, PKC, factor de transcripción epidérmico y el protooncogén c-Src, así como la inactivación del factor de transcripción Fox01 (“Forkhead box protein O1”). Igualmente, ocurre la activación de otros factores; el Factor nuclear de activación de células T y el gen Pdx1 parecen jugar un papel crucial en las acciones del GLP-1 en la expresión de genes precursores de la insulina, ya que se unen al CREB en el promotor de insulina, activando su transcripción [61,65]. El sustrato del receptor de insulina 2 y las vías de señalización del receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1, son necesarios para la proliferación de las células β pancreáticas mediada por el GLP-1R [19]. Por otro lado, los efectos antiapoptóticos están regulados por la inducción de proteínas antiapoptóticas como BCL-2 y BCL-XL, al igual que la activación de vías de señalización mediadas por AMPc y PI3K y PKB [19] (Figura No. 2).
NEUROLÓGICOS
EFECTO NEUROPROTECTOR.
Diferentes estudios con fármacos agonistas del GLP-1R, han demostrado su capacidad para mejorar la neuroneogénesis y proteger contra el daño neurológico comúnmente asociado con enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o Parkinson [66-68]. Se propone que el efecto del GLP-1 sobre su receptor, favorece rápidamente la transmisión sináptica y la liberación de neurotransmisores, por su acción sobre canales iónicos y por aumento de la concentración de Ca2+ intracelular, vía Gs (80,82). La vía de las MAPK puede ser activada por el aumento de PI3K y por AMPc - proteína intercambiadora de guanina. Esta vía favorece la expresión génica de los péptidos que se requieren para el crecimiento, reparación y diferenciación neuronal, por lo que protegerían y repararían a estas de lesiones degenerativas [67,69].
Además de estos efectos rápidos, la activación de la proteína Gs, estimula otros mecanismos de señalización intracelular tales como 1) la vía MAPK/ERK (quinasa regulada por señal extracelular) que promueve la proliferación, diferenciación celular y la plasticidad sináptica e inhibe cascadas pro inflamatorias 2) la vía PI3K /AKT (proteín quinasa B) [67,69,70]. La AKT aumenta la síntesis proteica, la biogénesis mitocondrial, la neurogénesis, la formación de sinapsis y la potenciación a largo plazo e inhibe la activación de la microglia, la apoptosis, la autofagia y las citoquinas proinflamatorias [69].
Se ha estudiado el efecto neuroprotector del GLP-1 en la retinopatía diabética. En esta patología se presenta apoptosis del neuroepitelio y activación de las células gliales, asociada a estrés oxidativo. Los estudios demuestran que el GLP-1, podría disminuir la apoptosis de las células nerviosas a través de la vía AKT/ERK, al reducir los niveles de la proteína pro-apoptótica BAX y al aumentar los de la proteína anti-apoptótica BCL-2. Además, el GLP-1 previene la autofagia por especies reactivas de oxígeno, en células de la retina, al disminuir la óxido nítrico sintasa (NOS) inducible, el ligando del CD95, la caspasa 8, la proteína supresora de tumores p53, la superóxido dismutasa 2 y la NADPH oxidasa 3. Adicionalmente, disminuye la activación de las células gliales y previene el daño en la barrera hematoretiniana al favorecer la expresión de proteínas que forman parte de las uniones estrechas presentes entre las células endoteliales que le conforman [71-73]. En los pacientes diabéticos el GLP-1 aumenta los transportadores de glutamato en las células de Müller y por lo tanto, disminuye significativamente la concentración intracelular aumentada de Ca2+, evitando la neurotoxicidad [71,72] (Figura No. 2).
APETITO
El GLP-1 es una hormona anorexigénica que actúa en el cerebro, por una vía indirecta activa aferencias vagales intestinales. Estas estimulan neuronas productoras de GLP-1 en el NTS. También, este péptido actúa directamente sobre el cerebro, ingresando a través de los órganos circunventriculares como el área postrema y el órgano subfornical. Estas neuronas del NTS se proyectan a varias áreas reguladoras de la ingesta, la mayoría de las cuales contienen GLP-1R. Estas áreas incluyen el área tegmental ventral, el núcleo accumbens, el núcleo paraventricular, el hipotálamo dorsomedial y el núcleo arcuado. Existe una mayor densidad de GLP-1R en las neuronas pro-opiomelanocortina (anorexigénicas) que en las neuronas del péptido relacionado con el gen agutí / neuropéptido Y (orexigénicas) [74-76] (Figura No. 2).
CARDIOVASCULARES
Los GLP-1R se expresan en los ventrículos, los atrios, las células endoteliales y el músculo liso vascular [77-79]. Sus efectos en el sistema cardiovascular se han descrito como acciones terapéuticas con concentraciones farmacológicas de GLP-1 y sus análogos. Los efectos de todas las formas de acción del GLP-1 sobre el sistema cardiovascular están siendo estudiados ampliamente debido a que ejercen un efecto citoproctector en el miocardio y en los vasos sanguíneos. Además, reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular) en los pacientes con diabetes tipo 2 [77,80-85]. Se ha propuesto que sus efectos se producen por medio de una vía dependiente del GLP-1R y otra independiente de este, basada en la elevada rapidez con que se metaboliza el GLP-1 y se forman sus metabolitos, aunque todavía no se han identificado los receptores, ni se conocen claramente los mecanismos de acción [79,86].
El GLP-1 aumenta la frecuencia cardíaca (FC) y la contractilidad del miocardio [87,88]. El cronotropismo positivo podría ser causado por un aumento de la actividad del sistema simpático y una reducción de la actividad parasimpática [89], sin embargo, la elevación de FC es muy variable y depende del agonista involucrado y del tiempo de exposición a este [77,90]. Aunque los aumentos de la FC se han relacionado con un mayor riesgo cardiovascular, no se han reportado efectos negativos que afecten los beneficios producidos por el GLP-1 [91]. El GLP-1 (7-36) amida aumenta el rendimiento cardíaco en pacientes a los que se les sometió a una oclusión coronaria breve y se presentaron menores reducciones del volumen sistólico, de la fracción de eyección y del gasto cardíaco, en comparación con el grupo control.
Además, de proteger el miocardio contra la disfunción isquémica, también mejoró la recuperación de su función durante la reperfusión [92]. En un meta-análisis de estudios aleatorizados [93] y en uno de estudios clínicos [94] se concluyó que el GLP-1 disminuye la presión arterial sistólica (PAS) y no altera la presión diastólica. La disminución de la PAS podría deberse al efecto positivo del GLP-1 sobre la capacidad vasodilatadora [79,82,95], la función endotelial [96] y la formación de nuevos vasos sanguíneos [97]. La acción hipotensora también podría ser causada por sus efectos renales [98-100] o por la disminución del peso corporal, aunque se ha encontrado que el efecto sobre la presión se inicia antes de que se presente la pérdida de peso [101].
Se ha propuesto que tanto la proliferación de células endoteliales, como la angiogénesis y la mejoría de la capacidad vasodilatadora podrían deberse a un mecanismo dependiente del GLP-1R que activa a la NOS y la formación de óxido nítrico (NO) por medio de la vía de la PKA-P13K/AKT [102,103]. Aunque se ha corroborado que el aumento del flujo coronario correlacionaba con la formación de NO dependiente del guanosín monofosfato cíclico (GMPc), este efecto fue mediado por el GLP-1 (9-36) amida por un mecanismo independiente de la activación del GLP-1R [79]. Otros estudios, han concluido que en condiciones normoglicémicas la relajación del músculo liso vascular de las arterias mesentéricas ramificadas se produce por un mecanismo dependiente del GLP-1R, mientras que el GLP-1 o sus análogos no afectaron a las arterias no ramificadas. En condiciones hiperglicémicas, se encontró que la vasodilatación generada por el GLP-1 estaba asociada a la reducción de la concentración de superóxidos [104,105]. Por lo tanto, los mecanismos que explican la vasodilatación dependen de los segmentos arteriales estudiados, de alteraciones en la pared del vaso (fuerza de cizalla, lesiones e inflamación) y de la existencia de hipertensión e hiperglicemia [86,105].
En seres humanos sanos, se ha encontrado que el GLP-1 produce una potente vasodilatación en las arterias de conducción, las arteriolas y las arterias terminales, y un aumento del flujo sanguíneo en el músculo esquelético y el músculo cardiaco [106], lo que permite afirmar que este péptido podría regular la perfusión muscular. Además, si se inhibe el GLP-1 se genera senescencia vascular y enfermedad cardiovascular asociada a la disminución de la expresión de la adiponectina y a la generación de inflamación, estrés oxidativo, proteólisis y placas ateroscleróticas [107]. Otro efecto sobre los vasos sanguíneos consiste en la reducción de la proliferación del músculo liso vascular por medio de la vía de señalización de la AMPK-sirtuina (AMPK/SIRT1/FOXO3a)[108,109].
Las acciones descritas, podrían prevenir las complicaciones vasculares que promueven el desarrollo de la aterosclerosis e influir sobre el efecto cardioprotector atribuido al GLP-1. Se ha determinado que este reduce el área de necrosis inducida por el bloqueo experimental de una arteria coronaria, la hipertrofia cardíaca, la fibrosis inducida por angiotensina II en ratas, mejora la perfusión del miocardio y la sobrevivencia de estos animales. También ejerce un efecto protector contra el estrés del miocardio, reduce la producción de especies reactivas de oxígeno, protege las mitocondrias y mejora su capacidad [87]. Algunas hipótesis sobre los mecanismos implicados postulan la activación de receptores muscarínicos M3 [110], la activación de Gs que induce aumentos de la actividad de la PKA y ERK o por la vía PI3K/AKT/PKB en los miocitos cardíacos, el aumento de la captación de glucosa, explicada por el incremento de NOS o de la MAPK p38 y la activación de PKGs y PDEs por GMPc [66,111,112]. La participación del GLP-1 en el precondicionamiento isquémico en los miocitos cardiacos, podría estar mediada por su acción sobre receptores remotos en las células endoteliales o en el músculo liso vascular, generando respuestas paracrinas que permiten la liberación de factores cardioprotectores o activando quinasas de supervivencia (RISK) y factores de supervivencia (SAFE) [113-115]. Estos hallazgos indican que los GLP-1RAs son esenciales en la reducción de las lesiones del miocardio y el remodelamiento cardiaco (Figura No. 2).
METABÓLICOS
Los GLP-1RAs afectan el metabolismo de todo el organismo al aumentar el aclaramiento de la glucosa y de los ácidos grasos libres, la sensibilidad a la insulina y la termogénesis en el tejido adiposo pardo. En el hígado, el GLP-1 aumenta la síntesis de glucógeno y de GLUT2 [116,117], la oxidación de lípidos [118,119], la sensibilidad a la insulina y la autofagia; mientras que disminuye la síntesis y acumulación de lípidos, el estrés oxidativo, la fibrosis, la inflamación, la apoptosis [116,117] y la gluconeogénesis [120-122]. La vía de señalización es dependiente de la PI3K/PKB, p44/42 MAPK, proteína kinasa S6n ribosomal (p70S6K) y de la PKC [123]. Otros mecanismos planteados incluyen el aumento de la actividad de la AC sin que medie el GLP-1R, de las proteínas desacoplantes (UCP) y del PGC-1α, los cuales son reguladores del metabolismo. Estos cambios contribuyen con el efecto positivo del GLP-1 sobre la supervivencia de los hepatocitos [117,124].
En el músculo esquelético, se ha reportado que el GLP-1 aumenta la síntesis de glucógeno, la actividad de la glucógeno sintasa y la extracción de la glucosa y reduce la actividad de la glucógeno fosforilasa [125-128]. Se ha propuesto que el aumento de la captación de glucosa y de la translocación de GLUT4 son causados por el incremento de la actividad de la AMPK y de la fosforilación de TBC1D1 (independiente de la insulina y de su vía de señalización) [129]. Sin embargo, otras líneas de investigación proponen un mecanismo semejante al de la vía de señalización de la insulina que fue descrita en el hígado [123].
En el músculo, las acciones del GLP-1 también podrían estar mediadas por un receptor acoplado a proteínas G y por el aumento de la perfusión del músculo por un mecanismo dependiente de la vía de la PKA/NO en el endotelio [125], lo que contribuye con el control glicémico posprandial. Otros estudios concuerdan con que el GLP-1 es un potente estímulo del reclutamiento microvascular en el músculo, pero no encontraron que aumentara por si mismo la captación de glucosa [130]. Mientras que, en el miocardio de perros se ha obtenido un aumento de la captación de la glucosa mediada por la p38MAPK y dependiente de NO [131]. Se ha planteado que los agonistas de GLP-1, aumentan la sensibilidad a la insulina por medio del incremento del área de intercambio endotelial, debido a su efecto en la capilarización y el reclutamiento de la microvasculatura [125,132], lo que facilita el suministro de insulina, de nutrientes y de oxígeno a los miocitos.
Los agonistas del GLP-1R aumentan el gasto energético del organismo, elevan especialmente el consumo de oxígeno en el músculo esquelético y la oxidación de grasas. Este efecto se ha explicado por una regulación hacia arriba de genes termogénicos como los de la proteína desacoplante 1 (UCP1), los receptores β3 adrenérgicos, el PPARa, FXR y la activación de la AMPK muscular [133,134]. El incremento de la termogénesis en el tejido adiposo pardo es estimulada por la PGC1-α/UCP1, mientras que la reducción de la acumulación de triglicéridos en el tejido adiposo blanco es mediada por el aumento de la actividad del sistema simpático [134]. También el GLP-1 suprime la proliferación e induce diferenciación adipogénica al activar la vía de la AC/AMPc por medio de cascadas de señalización que incluyen ERK, PKC, AKT, PPARγ y la proteína asociada a yes (Hippo-YAP) [135,136]. Otra acción del GLP-1 que induce la pérdida de peso se debe a la activación de células T asesinas naturales invariantes (iNKT) que aumentan el factor de crecimiento de fibroblastos 21 [137,138] (Figura No. 2).
GASTROINTESTINALES
El GLP-1 disminuye el vaciamiento gástrico, debido a que prolonga el período de latencia del mismo, inhibe las ondas contráctiles anterógradas y aumenta el tono del esfínter pilórico [122]. El mecanismo está más relacionado con la activación de reflejos vago-vagales que con la activación directa de GLP-1R gástricos [139]. La implicación clínica de los cambios en el vaciamiento gástrico radica en la modificación de la glicemina post-prandial (hasta en un 35%)[140] y la pérdida de peso asociada a la sensación de saciedad [141]. La disminución del vaciamiento gástrico parece explicar las náuseas generadas por los GLP-1RAs, aunque también se ha propuesto la activación de receptores GLP-1 en centros eméticos a nivel central [141,142].
En algunos estudios de análogos de GLP-1, se ha observado que los síntomas de los pacientes con reflujo gastroesofágico empeoran [143]. Esto puede parecer contraintuitivo debido a que el GLP-1 disminuye la presión intragástrica e inhibe la secreción de ácido clorhídrico [144]. Aunque los mecanismos aún no están claros, se hipotetiza que pueden estar relacionados a la influencia de esta hormona sobre el tono del esfínter esofágico inferior [122].
El GLP-1 se considera una enterogastrona, debido a que participa en el “freno ileal” el cual implica la disminución del tránsito cuando aumenta la carga de nutrientes al intestino distal, regulando la carga de nutrientes al mismo y de esta forma modificando su absorción [145]. Un estudio sugiere que el GLP-1 inhibe la motilidad intestinal postprandial, principalmente al actuar en GLP-1R de las neuronas del plexo mientérico [146]. En pacientes diabéticos con síndrome de intestino irritable de predominio de constipación, los síntomas con GLP-1RAs mejoran, lo que podría explicarse por la disminución del tono de la capa circular interna del colon y de la sensibilidad visceral. Un efecto adverso reportado frecuentemente con agonistas de GLP-1 es la diarrea, cuyo mecanismo es aún desconocido [122] (Figura No. 2).
ÓSEOS
Los estudios que documentan la expresión de los GLP1-R en el tejido óseo animal son inconsistentes. En algunos se han documentado la presencia de GLP1-R en osteoblastos, osteocitos y osteoclastos murinos [147-149]; en otros, se postula que la interacción del GLP-1 con osteoblastos puede estar mediada por receptores acoplados a glicosilfosfatidilinositoles y/o inositolfosfoglicanos [150]. En humanos se ha documentado la expresión de GLP-1R en la línea celular osteoblástica, describiéndose una relación inversa entre el grado de desarrollo del osteoblasto y la expresión del GLP-1R [151].
En ratones GLP-1R-/-, se detalló una mayor cantidad de osteoclastos y de resorción ósea [152], así como menor masa ósea cortical, menor diámetro óseo y fortaleza ósea disminuida, en comparación con los ratones wild type [153]. El tratamiento con calcitonina redujo la resorción ósea en los ratones GLP-1R-/-, sugiriendo que el efecto del GLP-1 observado sobre el tejido óseo podría involucrar una vía dependiente de calcitonina [152]. Posteriormente, se describió la presencia de GLP-1R en las células C de los roedores. Al administrarles GLP-1RAs, se estimuló la liberación de calcitonina, la regulación positiva de la expresión del gen de la calcitonina y posteriormente la hiperplasia de las células C [154].
Los hallazgos en los estudios clínicos humanos son contradictorios. Una investigación en la cual se empleó exenatide como GLP-1RAs, no evidenció mejoría en la densidad de la masa ósea [155]. De acuerdo con un metaanálisis del 2014, el riesgo de fractura no se modifica pese al tratamiento con GLP-1RAs [156]. Por otra parte, se documentó una recuperación en el contenido mineral óseo posterior al tratamiento con Liraglutide (GLP-1RAs) [157]. Otro metaanálisis indicó que el riesgo de fractura posterior al tratamiento con Liraglutide disminuye, mientras que con Exenatide aumenta [158]. En estudios preclínicos, ambos presentaron efectos anabólicos semejantes sobre el tejido óseo [159].
La evidencia científica sugiere que el metabolismo óseo se ve afectado por el GLP-1, pero el mecanismo mediante el cual ocurre todavía no está esclarecido en humanos [159]. Si bien en roedores se ha descrito la relación existente entre el GLP-1R y la calcitonina, en humanos no se ha documentado. La administración de liraglutide a humanos, por un período de dos años, no generó alteraciones clínicamente significativas en los valores plasmáticos de calcitonina [154].
Se ha sugerido que la regulación a la baja de la actividad del receptor γ activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR γ), inducida por GLP-1 podría derivar en mayor diferenciación osteogénica de las células madre de la médula ósea, conllevando a un aumento de la formación ósea [160]. También, se ha propuesto como mecanismo de acción de los GLP-1RAs una mejora en la señalización asociada al gen Wnt [159] (también conocido como “Wingless-related integration site”[161]) vía disminución de los niveles de esclerostina [159], favoreciéndose de esta manera la formación ósea por aumento de la actividad osteoblástica [162].
Dado que existen múltiples variables a considerar en los diferentes estudios preclínicos, clínicos y los hallazgos discrepan entre sí, todavía no es posible establecer una recomendación universal al respecto (Figura No. 2).
RENALES
En humanos, se ha documentado la presencia de GLP-1R en las células de músculo liso vascular pre-glomerular (arteriolas renales aferentes, arterias interlobulares y arterias arcuadas), en las células yuxtaglomerulares y en el túbulo proximal [78,163].
En 1996, se demostró en ratas que el GLP-1 aumenta la natriuresis y la diuresis de una manera dosis dependiente [164], dato que fue corroborado en humanos tanto sanos (108) como con patologías de fondo [98]. Al inhibir la acción del GLP-1R vía administración de exendin 9, se registró una disminución de la excreción urinaria de sodio y del flujo urinario, implicando esto que el GLP-1 ejerce un efecto tónico a nivel renal. Estos datos sugieren que en condiciones fisiológicas un ligando del GLP-1R (probablemente el propio GLP-1) es filtrado por el glomérulo. Este péptido se une a su receptor en el túbulo proximal donde activa una cascada de señalización de AMPc/PKA, la fosforilación del intercambiador sodio-hidrogenión 3 y tónicamente se reduce la actividad de dicho antiportador [165].
Otro factor que se ha sugerido como posible mediador del efecto natriurético es la disminución de los niveles circulantes de los componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La aplicación intravenosa de GLP-1 en hombres sanos disminuyó la actividad de la renina plasmática [166], y la concentración plasmática de angiotensina tipo II en aproximadamente un 20% [167]. El involucramiento de vías neuronales también podría jugar un papel en el efecto renal del GLP-1, ya que su administración intra-cerebroventricular estimula rápidamente la excreción urinaria de agua y sodio [163,164].
La señalización tónica del GLP-1 no solamente actúa a nivel tubular, también modula la función renal mediante la regulación de la hemodinámica renal. Al inhibir la acción del GLP-1R por administración de exendin 9 también se disminuyó la tasa de filtración glomerular (TFG). Esta respuesta hemodinámica no es consistente con la respuesta fisiológica esperada, producto de la retroalimentación túbulo glomerular, al aumentar la reabsorción de sodio [165]. Recientemente, se demostró en ratas que la activación de los GLP-1R expresados en los miocitos de las arteriolas renales aferentes genera vasodilatación, incrementando el flujo sanguíneo renal y por lo tanto la TFG [168] (Figura No. 2).
GLP-1 Y SUS EFECTOS POST-CB
La CB o metabólica, tiene el objetivo de tratar la obesidad y los procedimientos más comunes como lo son: la manga gástrica (MG) y la derivación gástrica en Y de roux (DGYR). Ambas se asocian con mayores tasas de pérdida de peso, control e incluso remisión de la hipertensión arterial y la DM-2 que la terapia médica exclusiva [169-171].
Estudios sugieren que muchos de los cambios fisiológicos y en las conductas alimentarias posterior a una CB, no pueden ser explicados solo por los efectos restrictivos y malabsortivos o por la pérdida de peso. Gran parte de los cambios beneficiosos en el metabolismo de macronutrientes inician antes de los cambios en el peso corporal [172,173]. El perfil posprandial de las hormonas secretadas en el tracto gastrointestinal, incluyendo el GLP-1 cambia posterior a la CB [172,174].
La ghrelina, la CCK y el GIP son candidatos pobres para explicar los efectos metabólicos posterior a la CB [173]. Posterior a la realización de la MG o de la DGYR, la concentración absoluta de GLP-1 incrementa hasta 6 veces, y con esta aumenta hasta 5 veces el efecto incretina; este efecto no se ha observado en controles que tienen la misma tasa de pérdida de peso con terapia nutricional [175]. A pesar de que los datos sugieren una asociación del GLP-1 con los efectos metabólicos posterior a la CB, aún no existe suficiente evidencia para demostrar causalidad y su papel es controversial [173].
La mayor liberación postprandial de hormonas gastrointestinales con la CB es en parte explicada por una entrega más rápida de nutrientes al intestino delgado distal. En el caso de la DGYR los nutrientes son directamente transportados allí, mientras que en la MG este efecto sucede por el aumento en el vaciamiento gástrico [175]. Además, el cambio en la exposición de nutrientes del epitelio intestinal puede favorecer a respuestas adaptativas como la hiperplasia de CEE tipo L y un aumento en la capacidad del epitelio intestinal de sensar nutrientes [176]. La CB, también se ha asociado a una mayor secreción de ácidos biliares lo cual favorece la liberación de GLP-1 (Tabla No. 1).
Tabla No. 3. Mecanismo de acción, características farmacocinéticas y uso clínico de los GLP-1RAs e inhibidores de DPP-4 [142,163,177-181].
Fármaco Mecanismo de acción Farmacocinética Uso clínico
Vida media (h) Eliminación Dosis Frecuencia de admnistración Ventajas Desventajas y efectos secundarios Seguridad cardio-vascular
GLP-1RAs (inyección subcutánea)
Acción corta -Pérdida de peso.
-Bajo riesgo de generar hipoglicemia (a menos de que se coadministre con SU).
-Posibles efectos beneficiosos en la sobrevida de la célula-β pancreática.
- Permite disminución sostenida de HbA1c. -Se desconoce su seguridad a largo plazo.
-Inyectable.
-Aumento de la FC.
-Efectos adversos gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea).
-Riesgo aumentado de pancreatitis no confirmado en humanos.
-Riesgo aumentado de cáncer pancreático, tiroideo y pólipos intestinales, no confirmado en humanos. -Posible efecto beneficioso en estudios no aleatorizados.
-Lixisenatide no alteró el riesgo de enfermedad cardiovascular en estudios aleatorizados con control.
Exenatide Activan el GLP-1R. 2, 4 Principalmente renal 5-10 μg Dos veces al día
Lixisenatide 3 Principalmente renal 10-20 μg Diario
Acción prolongada
Exenatide Activan el GLP-1R. 4- 1440* Principalmente renal 2 mg Semanal
Liraglutide 11, 6-13 Peptidasas,
renal 6%,
heces 5% 0,6 mg,
1,2 mg o 1,8 mg Diario
Albuglutide ~120 Peptidasas y renal 30-50 mg Semanal
Dulaglutide ~112,8 Peptidasas y renal 0,75-1,5 mg Semanal
Semaglutide 165-184 Peptidasas y renal 0,5-1 mg Semanal
Inhibidores de DPP-4 (oral)
Sitagliptina Inhiben 77-99% la actividad de la enzima DPP-4, aumentan niveles endógenos de incretinas. ~12,4 Renal ~87%,
heces ~13% 100 mg Diario -Peso neutral
-Bajo riesgo de generar hipoglicemia (a menos de que se coadministre con SU).
-Posibles efectos beneficiosos en la sobrevida de la célula-β pancreática. -Se desconoce su seguridad a largo plazo.
-Riesgo aumentado de pancreatitis.
-Angioedema/
urticaria y otros efectos dermatológicos inmuno-mediados.
-Posible riesgo aumentado de falla hepática con vildagliptina. No se ha reportado un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, excepto mayores hospitalizaciones producto de IC con saxagliptina
Vildagliptina ~2 Renal ~85%,
heces ~15% 50 mg Dos veces al día
50 mg + SU Diario
Saxagliptina ~2,5 Renal ~12-29%, heces ~22% 5 mg Diario
Alogliptina ~21 Renal ~76%,
heces ~13% 25 mg Diario
Linagliptina ~12 Renal ~5%,
heces ~80% 5 mg Diario
*Vida media presenta amplia variabilidad según los métodos de preparación del fármaco. Abreviaciones: SU: sulfonilurea; FC: frecuencia cardíaca; IC: insuficiencia cardíaca.
En esta revisión se describieron los múltiples efectos fisiológicos del GLP-1. Este contribuye con el efecto incretina, funge como agente neuroprotector y anorexígeno, induce vasodilatación y disminuye el remodelamiento cardiaco. El GLP-1, colabora con la natriuresis y diuresis, aumenta la actividad osteoblástica, disminuye el vaciamiento gástrico y la gluconeogénesis hepática.
Si bien actualmente análogos del GLP-1 han sido empleados en el tratamiento de la DM2, la amplia gama de efectos favorables de este pétido amerita una investigación continua y activa en aras de implementar nuevas terapias para patologías como la obesidad, la retinopatía diabética, la hipertensión arterial, la osteoporosis, entre otras.
No hay fuentes de financiamiento
González Castellón Carolina Abigail
Correo: abigonzalezc@gmail.com