La cirugía de acceso mínimo (laparoscopía) es un procedimiento común en muchos países, y es muy exigente para el cirujano, física y mentalmente, por lo que se necesita de un buen entrenamiento para la realización de dicho procedimiento. Además de esto posee ciertas ventajas cuando se le compara con la cirugía abierta, como: es un procedimiento quirúrgico menos invasivo, existe una recuperación más rápida del paciente, asimismo, hay un mejor acceso y magnificación de la visión de quien realiza el procedimiento. Beneficios más notorios en pacientes jóvenes y obesas (1,2). Ahora bien el hecho de tener un registro de complicaciones postoperatorias representa un componente esencial en la evaluación de los tratamientos quirúrgicos. Las complicaciones que se presentan producto del procedimiento laparoscópico son similares y no son más frecuentes que en la cirugía abierta (1).

Estas complicaciones son altamente dependientes de la experiencia y habilidad del cirujano, estos son factores limitantes en todas las cirugías, pero con el personal entrenado y calificado para realizar este tipo de procedimiento quirúrgico, así como contar con una indicación correcta, selección adecuada del paciente, y disponiendo con mejores equipos e instrumental laparoscópico, se ha logrado que esta cirugía sea generalmente segura, eficaz y bien tolerada por los pacientes (2).

De acuerdo a las curvas de aprendizajes, después de 30 a 50 procedimientos laparoscópicos, las complicaciones disminuyen (3). Pero como en cualquier procedimiento quirúrgico las complicaciones y fracasos se presentan, de esta manera la frecuencia de complicaciones con esta técnica varía de 0.06 al 18%, y estas dependen del tipo de procedimiento quirúrgico laparoscópico a realizar y de la habilidad del laparoscopista. Por lo que es importante evitar las complicaciones antes, durante y después de la cirugía, ya que la presencia de cualquiera de ellas puede conducir a la conversión a una cirugía abierta (laparotomía), y las complicaciones graves pueden conducir a la muerte de la paciente (2,4,5, 6).

Los procedimientos mayores son los que tendrán más complicaciones.

Estas se clasifican en: mayores las cuales son potencialmente letales. La tasa conocida de este tipo de complicaciones es inferior al 1%, y la tasa de mortalidad está entre 4 y 8 muertes por 100.000 casos. También en ellas están incluidas las relacionadas con la anestesia, embolismo gaseoso, lesión de los grandes vasos (los sitios más involucrados: aorta, vena cava inferior, arterias y venas iliacas externa e interna), este tipo de complicaciones por lo general tienden a ser catastróficas (2,7), lesiones intestinales, del tracto genitourinario, así como lesiones intestinales que, por lo general, suelen ser reconocidas de forma tardía (8,9,10,11).

Las complicaciones laparoscópicas menores se presentan con una frecuencia del 0.06 al 7%, estas pueden ser mediatas o inmediatas, incluyen: lesión de los vasos epigástricos superficiales, complicaciones derivadas de una insuflación errónea del gas (enfisema subcutáneo, retroperitoneal, etc.) (8,9,12,13,14,17).

En un estudio conducido por la FDA (Food and Drug Administration) se analizaron los trócares denominados Optiview, Ethicon y Visiport (United State Surgical), que proponen un acceso visualizado a la cavidad abdominal para disminuir complicaciones. Se documentaron 37 lesiones de grandes vasos incluyendo aorta, iliaca y vena cava. Esto justificó que la FDA no permitiera la etiqueta de trócares seguros en los dispositivos (15).

Con respecto a la técnica de entrada laparoscópica, abierta o cerrada, en un estudio alemán, se encontró una frecuencia de lesiones vasculares con técnica cerrada de 0.075%, y de 0% con técnica abierta (16). En nuestra opinión, el empleo de técnica abierta, o uso de trócares con visualización directa disminuyen, pero no evitan complicaciones vasculares.

De esta manera el objetivo del presente estudio fue describir las complicaciones postoperatorias en cirugía ginecológica laparoscópica.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, observacional de enero del 2014 a agosto del 2017 en el servicio de Ginecología Laparoscópica del Hospital General Dr. Manuel Gea González (gineco.gea@gmail.com), utilizando los libros de registros de procedimientos quirúrgicos de sala de operaciones, base de datos del servicio de Ginecología y los expedientes clínicos, buscando e incluyendo todas las pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos por laparoscopía ginecológica y a las que presentaron algún tipo de complicación.

Al momento del procedimiento todas las pacientes contaban con consentimiento informado de la Institución para la realización de la cirugía laparoscópica.

Las variables analizadas fueron; edad, procedimiento laparoscópico, conversión a procedimiento abierto y complicaciones postoperatorias las cuales fueron divididas en médicas y quirúrgicas, así como estancia hospitalaria en el postoperatorio. Se definió complicación como un evento adverso, que necesitó de alguna intervención no planificada.

Los resultados se presentan en proporciones y fueron analizados a través del software estadístico SPSS versión 21.0 (IBM, Chicago, USA).

Se identificaron un total de 553 intervenciones quirúrgicas laparoscópicas ginecológicas, el promedio de edad de las pacientes intervenidas fue de 37.7 años, con una edad mínima de 12 años y una máxima de 82 años; los procedimientos laparoscópicos que se realizaron con mayor frecuencia fueron histerectomía laparoscópica con 213 procedimientos (38.5%), seguidos por Salpingooforectomía con 82 (14.8 %) y Cistectomía con 76 (13.7%) como se describe en el Cuadro 1. Aunado a esto, en cuanto a la estancia intrahospitalaria después del procedimiento quirúrgico, se presentó una estancia mínima de 0 días y una máxima de 20 días.

Un total de 27 pacientes (4.9%) experimentaron complicaciones postoperatorias y todas ellas fueron complicaciones menores. De las complicaciones que se presentaron 21 (3.8%), fueron complicaciones médicas y 6 (1.1%), complicaciones quirúrgicas. Dentro de las complicaciones médicas se encuentran: fiebre, [fue la más frecuente con 16 casos (2.9%)], y aunque esta es un síndrome inespecífico, se menciona como complicación por su persistencia, ya que incrementó la estancia intrahospitalaria de la paciente; y para identificar su causa se hizo uso de urocultivos y hemocultivos, pero únicamente en dos casos se aisló el microorganismo Klebsiella spp, a través de hemocultivo y en 14 casos no se logró identificar ningún microorganismo. Dentro de las complicaciones quirúrgicas la más prevalente fue el absceso pélvico/cúpula vaginal que se presentó con una frecuencia de 4 casos (0.7%), las demás complicaciones se muestran en el Cuadro No. 2.

Cuadro No. 1. Procedimientos laparoscópicos ginecológicos (2014-2017)

n= 553 n (%)

Histerectomía laparoscópica (HTL)

213 (38.5)

Salpingo-Ooforectomía

82 (14.8)

Cistectomía

76 (13.7)

Laparoscopía diagnóstica

72 (13)

Salpingectomía

45 (8.1)

Miomectomía

40 (7.2)

OTB

5 (0.9)

Drenaje de absceso

5 (0.9)

Hemi HTL

4 (0.7)

Histerectomía robótica

4 (0.7)

Recanalización

2 (0.4)

Histerectomía abierta (HTA)

2 (0.4)

Excéresis de Endometrioma

2 (0.4)

Resección de trompa y drenaje de absceso

1 (0.2)

Cuadro No. 1. Los datos están expresados en porcentajes n (%).

Un total de 27 pacientes (4.9%) experimentaron complicaciones postoperatorias y todas ellas fueron complicaciones menores. De las complicaciones que se presentaron 21 (3.8%), fueron complicaciones médicas y 6 (1.1%), complicaciones quirúrgicas. Dentro de las complicaciones médicas se encuentran: fiebre, [fue la más frecuente con 16 casos (2.9%)], y aunque esta es un síndrome inespecífico, se menciona como complicación por su persistencia, ya que incrementó la estancia intrahospitalaria de la paciente; y para identificar su causa se hizo uso de urocultivos y hemocultivos, pero únicamente en dos casos se aisló el microorganismo Klebsiella spp, a través de hemocultivo y en 14 casos no se logró identificar ningún microorganismo. Dentro de las complicaciones quirúrgicas la más prevalente fue el absceso pélvico/cúpula vaginal que se presentó con una frecuencia de 4 casos (0.7%), las demás complicaciones se muestran en el Cuadro No. 2.

Para resolver estas complicaciones se realizaron 3 (0.5%) reintervenciones, 2 (0.4%) que fueron por abscesos pélvicos y 1 (0.2%) por hemoperitoneo.

Al estratificar las complicaciones por procedimiento quirúrgico, en histerectomía laparoscópica, se presentaron 17 (3.1%) complicaciones, donde las más prevalentes fueron fiebre con 8 casos (3.8%), seguida de tromboembolismo pulmonar y absceso pélvico/cúpula vaginal con 3 casos cada una (1.4%); de los 82 (14.8%) procedimientos de salpingooforectomía solo se encontró 1 (1.2%) complicación (Fiebre), en los 76 procedimientos de cistectomía se presentó 1 (1.3%) complicación (el hemoperitoneo, por lo que esta paciente se reintervino), se realizaron 40 miomectomías donde se presentaron 5 (12.5%) pacientes con fiebre, 1 (2.5%) de ellas presentó absceso pélvico por el cual se reintervino, sin embargo, para los siguientes procedimientos no se reportó complicaciones: esterilización quirúrgica, drenaje de absceso, hemi histerectomía laparoscópica, histerectomía robótica, recanalización, histerectomía abierta, excéresis de endometrioma, resección de trompa y drenaje de absceso (ver Cuadro No. 3)

Cuadro No. 2. Los datos están expresados en porcentajes n (%).

Cuadro No 3. Complicaciones por procedimientos laparoscópicos ginecológicos n=553

Procedimientos

Complicaciones (%)

Histerectomía laparoscópica (n=213)

Fiebre: 8 (3.8)

Tromboembolismo pulmonar: 3 (1.4)

Absceso pélvico/cúpula vaginal: 3 (1.4)

Colitis pseudomembranosa 1 (0.5)

Infección de herida quirúrgica 1 (0.5)

Distención abdominal / Hipokalemia 1 (0.5)

Total: 17 (3.1%)

Salpingooforectomía (n=82)

Fiebre 1 (1.2)

Cistectomía (n=76)

Hemoperitoneo 1 (1.3)

Laparoscopía diagnóstica (n=72)

Fiebre 1 (1.4)

Salpingectomía (n=45)

Fiebre 1 (2.2)

Miomectomía (n=40)

Fiebre 5 (12.5)

Absceso pélvico 1 (2.5)

Total: 6 (1.1%)

OTB (n=5)

Ninguna

Drenaje de absceso (n=5)

Ninguna

Hemi HTL (n=4)

Ninguna

Histerectomía robótica (n=4)

Ninguna

Recanalización (n=2)

Ninguna

Histerectomía abierta (n=2)

Ninguna

Excéresis de endometrioma (n=2)

Ninguna

Resección de trompa y drenaje de absceso (n=1)

Ninguna

Cuadro No 3. Los datos están expresados en porcentajes n (%).

Desde que se introdujo la cirugía laparoscópica en México, sucedieron dos cosas: en primer lugar, se creó la Asociación Mexicana de Endoscopía Ginecológica y Microcirugía, en la década de los 80´s. En segundo lugar se pasó de realizar procedimientos menores (diagnósticos) (18), a procedimientos de cirugía avanzada, donde también se incluye la cirugía robótica. De esta manera, estos cambios han significado un mayor nivel de preparación de parte del personal que las realiza, esto también trae consigo la necesidad no solo de instrumental médico, sino también de material humano, y esto ha facilitado la formación de escuelas como las del Hospital Gea González, el INPer, Hospital Juárez de México, entre otras. En dichas instituciones se facilita la enseñanza y el entrenamiento para la realización de este procedimiento quirúrgico mencionado anteriormente.

Los avances de la cirugía laparoscópica, así como el perfeccionamiento de la técnica y el desarrollo de nuevos y mejores instrumentos, han logrado reducir las complicaciones de este procedimiento, a pesar de esto, cabe mencionar que estas dificultades aún no han sido erradicadas. Por lo que la presencia o no de complicaciones dependerá en gran medida de ciertos factores, como por ejemplo: de la habilidad del cirujano que realiza un procedimiento, y por otro lado, de la complejidad y la dificultad de la cirugía. De acuerdo con lo observado en este estudio, las complicaciones se presentaron en el 4.9% de los casos, y todas complicaciones menores, las cuales se encuentran en el rango reportado en los textos que oscilan entre el 0.06 al 18% (2,4).

Existen complicaciones comunes para las cirugías de acceso mínimo, las más frecuentes están relacionadas con la formación del neumoperitoneo y la introducción del trócar durante
el acceso a la cavidad abdominal (6). Los trócares son usualmente colocados después del neumoperitoneo. Las complicaciones relacionadas con la introducción de estos instrumentos se pueden dividir en transoperatorias y postoperatorias. Dentro
de las primeras se encuentran lesiones vasculares en la pared abdominal, lesiones vasculares intraabdominales y lesiones a vísceras (intestino, epiplón y vías urinarias principalmente). Dentro de las postoperatorias se encuentran lesiones relacionadas con la incisión como dehiscencia y hernias. La presencia de cualquier complicación puede conducir a la conversión a una cirugía abierta (laparotomía) (2,7).

En este Centro de enseñanza el tipo de técnica usada para la introducción de trócares es abierta, y complicaciones asociadas con la introducción de estos instrumentos, no se presentan en este estudio.

Los procedimientos mayores son los que tendrán más complicaciones por su complejidad, las cuales son potencialmente letales, la tasa conocida de este tipo de complicaciones es inferior al 1%, y la tasa de mortalidad está entre 4 y 8 muertes por 100.000 casos. Están incluidas las relacionadas con la anestesia, embolismo gaseoso, lesión de los grandes vasos (aorta, vena cava inferior, arterias y venas iliacas externa e interna) (2,8), lesiones intestinales que son tardíamente reconocidas, así como lesiones del tracto genitourinario (9,10,11,12). Y aunque en este centro hospitalario se realizan procedimientos mayores, en esta serie no se encontraron ninguna de estas complicaciones

Según la clasificación propuesta por Fuentes MN et al (15), sobre complicaciones laparoscópicas, todas las complicaciones que se presentaron en este estudio, fueron complicaciones menores, y que aún estas al compararlas con lo reportado (del 0.06% al 7%), están dentro del rango (8,9,12,13,14). Y como es de esperar el procedimiento que obtuvo la mayor cantidad de complicaciones, es el que más se realiza y el de mayor complejidad, la histerectomía laparoscópica, como lo observado en esta serie donde 17 pacientes (3.1%), presentaron alguna complicación.

También se puede observar que los procesos infecciosos e inflamatorios, así como las cirugías previas, aumentan la dificultad y complejidad de la técnica, lo cual favorece la aparición de complicaciones, y esto puede conllevar a reintervenir a la paciente, las que se realizaron en 3 casos (0.5%) y a otra falla de la cirugía de mínima invasión como es el caso de abortar el procedimiento y convertirla a una cirugía abierta que en nuestro estudio lo observamos en 2 casos (0.4%), lo cual está muy por debajo a lo publicado en la bibliografía que es del 1.8% (13).

En cuanto a las reintervenciones, que en nuestra serie fueron 3 (0.5%), se ubicaron un poco por debajo de lo que ha sido reportado que es del 1.8% (13), 2 se realizaron por absceso pélvico y 1 por hemoperitoneo, la cual presentó sangrado por inadecuada hemostasia, y aunque presentaban estas complicaciones, las pacientes se encontraban hemodinámicamente estables, por lo que las re intervenciones se les realizaron por vía laparoscópica, sin complicación ulterior; el procedimiento se abortó (se realizó conversión a cirugía abierta) en 2 casos (0.4%), puesto que se encontró síndrome adherencial, lo que dificultaba la realización del procedimiento, este dato está por debajo de lo que fue reportado por Rojas G et al (19), quienes observaron una frecuencia de conversión del 3.1%.

Por lo antes mencionado es importante que las principales complicaciones se logren diagnosticar rápidamente durante la laparoscopía, de modo que esto permita tomar medidas correctivas intraoperatoriamente, para reducir la morbilidad de estas pacientes.

En nuestra serie se descubrió que las intervenciones laparoscópicas, están asociadas a una baja frecuencia de complicaciones, al igual que lo reportado en estudios anteriores, pero a pesar de los avances de la cirugía de mínima invasión, entre más compleja sea la cirugía laparoscópica, mayor será la frecuencia de complicaciones, de esta forma el diagnóstico temprano es importante para reducir la morbilidad.

Esta investigación no ha contado con ningún tipo de financiamiento, sea público o privado. Sus costos han sido suplidos por los autores.

Mendoza Rojas, Juan José

Correo electrónico: drmendozar@hotmail.com